Tarama ile erken tanı arasındaki fark

Açılış sahnesi

Bir aile hekimliği muayenehanesinde altmış yaşında bir danışan, bekleme salonundan aldığı bir broşürü masaya koyuyor. Broşür yeni bir tarama programını tanıtıyor ve üç cümlesi kalın harflerle basılmış: program başladıktan sonra bulunan vaka sayısı iki katına çıkmış, bulunanların çoğu erken evredeymiş ve taramayla yakalananların beş yıllık sağkalımı yüzde 90, belirti verdikten sonra tanı alanlarınki yüzde 40'mış. Danışan soruyor: "Bu kadar fark varsa, hemen girmem gerekmez mi?"

Üç cümle de doğru olabilir ve üçü de olumlu görünüyor. Ama üçü birlikte bile taramanın tek bir kişinin ömrünü uzattığını göstermiyor. Bu ders, doğru olan üç sayının nasıl olup da yanlış bir sonuca taşıyabildiğini elle hesaplayarak gösteriyor ve bir tarama başarısının gerçekte hangi sayıyla ölçüldüğünü soruyor.

Bu derste ne olacak

Önce erken tanı ile tarama yararı arasındaki mantıksal boşluğu adlandıracağız. Sonra broşürdeki üç cümleyi tek tek sökeceğiz: evre dağılımının neden tek başına yetmediğini, beş yıllık sağkalımın ölüm yaşı hiç değişmeden nasıl sıfırdan yüzde yüze çıkabildiğini ve yavaş seyirli vakaların taramada neden biriktiğini hesaplayacağız. Ardından yararı gerçekten gösteren ölçüye, nüfusta hastalığa özgü ölüm oranına geleceğiz. Son bölümde üçüncü bir yanlılığı, taramaya kimin katıldığı sorusunu ele alacağız.

Sıfır noktası

Bir önceki derste test, şikâyeti olan birinde bir karar vermek için istenmişti. Şimdi aynı test hiçbir şikâyeti olmayan binlerce kişiye uygulanıyor ve bazı hastalıklar belirti vermeden önce bulunuyor. Bu, taramanın kesin olarak başardığı bir şeydir; ama başardığı şeyin adı erken tanıdır, yarar değil.

İkisi arasındaki ilişki bir koşul ilişkisi. Tarama erken tanı olmadan yarar sağlayamaz, bu yüzden erken tanı yararın gerekli koşuludur. Ama yeterli koşulu değildir: hastalığı erken bulmak, bulunduktan sonra yapılan müdahalenin hastalığın seyrini değiştirmesini de gerektirir, ve bunu ancak ayrı bir ölçüm gösterebilir. Broşürdeki üç cümle, bu boşluğu görünmez kılacak biçimde dizilmiş.

Mekanizma

Birinci cümle: daha çok ve daha erken vaka

Taramanın daha çok vaka bulması beklenen bir sonuçtur ve kendi başına yarar göstermez, çünkü tarama daha çok arar. Bulunan fazlalığın bir kısmı gerçekten ilerleyecek erken vakalar, bir kısmı ise kişinin hayatı boyunca hiç zarar vermeyecek olanlardır. Bu ikinci grubun adı ve ağırlığı bir sonraki dersin konusu; şimdilik yalnız, onların da "erken evre" sütununa yazıldığını aklında tut.

Kurgu bir nüfusta, taramadan önce her yıl yüz bin kişide 50 erken evre ve 50 ileri evre vaka saptanıyor olsun; erken evrenin payı 50 ÷ 100 = 0,5. Tarama başlayınca erken evre vakalar 120'ye çıkıyor, ileri evre vakalar 50'de kalıyor. Erken evrenin payı artık 120 ÷ 170 ≈ 0,71 ve broşür "vakaların çoğu erken evrede" diyebilir. Ama ileri evre vakaların sayısı hiç değişmedi. Tarama gerçekten ilerleyecek hastalıkları erken yakalıyor olsaydı, onlar ileri evreye ulaşmadan tedavi edilecek ve ileri evre sütunu küçülecekti. Burada payın büyümesi yalnız erken evre sütununun şişmesinden geliyor; ayırt edici soru her zaman ileri evre sayısının kendisidir.

İkinci cümle: beş yıllık sağkalım

Broşürün en ikna edici cümlesi en aldatıcı olanı. Tek bir kişiyle başlayalım. Kurgu hastalıkta belirti 67 yaşında çıkıyor, tanı o zaman konuyor ve kişi 70 yaşında bu hastalıktan ölüyor; tanıdan sonraki sağkalım 70 − 67 = 3 yıl. Aynı kişi taramaya girseydi hastalık 62 yaşında, belirti vermeden bulunacaktı. Tedavinin seyri hiç değiştirmediğini varsayalım: ölüm yine 70 yaşında. Tanıdan sonraki sağkalım artık 70 − 62 = 8 yıl.

Şimdi aynı durumdaki yüz kişiyi düşün. Belirtiyle tanı alan yüz kişinin beş yıl sonra, yani 72 yaşında, hiçbiri hayatta değil: beş yıllık sağkalım 0 ÷ 100 = 0. Taramayla tanı alan yüz kişinin beş yıl sonra, yani 67 yaşında, hepsi hayatta: 100 ÷ 100 = 1, yüzde yüz. Beş yıllık sağkalım sıfırdan yüzde yüze çıktı ve tek bir kişi bir gün bile fazla yaşamadı. Değişen tek şey, saatin ne zaman başlatıldığı.

Buna lead-time (öne çekme) yanlılığı deniyor: tanı anı öne çekildiğinde, hastalığın seyri hiç değişmese bile tanıdan ölüme geçen süre uzar. Kişi daha uzun yaşamaz; yalnız daha uzun süre "hasta" olarak kayıtlı kalır. Bu modülün ilerleyen bir dersi, L01-P05-M01-D06, bu yanlılığı ve onu ayıklamanın yollarını ayrıntılı ele alıyor.

Aynı cümlenin içinde ikinci bir yanlılık daha çalışıyor. Kurgu nüfusta her yıl iki tür vaka eşit sayıda ortaya çıksın: on hızlı seyirli, on yavaş seyirli. Hızlı olanlar belirti vermeden önce yalnız bir yıl saptanabilir durumda kalıyor, yavaş olanlar sekiz yıl. Tek seferlik bir tarama, o an saptanabilir dönemde olan herkesi yakalar: 10 × 1 = 10 hızlı ve 10 × 8 = 80 yavaş vaka. Yeni vakaların yarısı yavaş seyirliyken, taramada bulunanların 80 ÷ 90 ≈ 0,89'u yavaş seyirli. Bu length-time (süre) yanlılığı: tarama, zaten daha iyi seyredecek olanları seçerek toplar ve onların iyi sonuçları taramaya yazılır.

Bu X rozeti, programın belki en önemli kartı. Kartın iddiası broşürün ikinci cümlesinin ta kendisi ve rozet, bu iddianın geçerli bir çıkarım olmadığını söylüyor. Yukarıdaki iki hesap nedenini gösteriyor: sağkalım süresi, hiçbir yarar olmadan, yalnız saatin erken başlatılmasıyla ve yavaş vakaların birikmesiyle büyüyebilir.

Hangi sayı yarar gösterir

Yarar tek bir ölçüyle görünür ve o ölçü tanı anından bağımsızdır: belirli bir sürede, nüfusta o hastalıktan kaç kişinin öldüğü. Sağkalım süresi tanıdan itibaren ölçülür ve tanıyı öne almak onu şişirir. Ölüm oranı ise takvimle ve nüfusla ölçülür; tanının ne zaman konduğu onu değiştirmez.

Öne çekme örneğine geri dön. On bin kişilik taranan bir nüfusta ve on bin kişilik taranmayan bir nüfusta, bu hastalıktan aynı dönemde otuzar kişi ölüyor olsun. Taranan nüfusta ölüm oranı 30 ÷ 10.000 = 0,003, taranmayanda da 30 ÷ 10.000 = 0,003. Beş yıllık sağkalım sıfırdan yüzde yüze çıkmışken ölüm oranında hiçbir fark yok ve bu ölçü, gerçekte ne olduğunu doğru söylüyor: kimse daha geç ölmedi. Tarama gerçekten işe yarasaydı, taranan nüfustaki sayı otuzun altına inecekti.

Genel ölüm oranı daha da katı bir ölçüt, çünkü taramanın kendi zararları da, yani işlem komplikasyonları ve tedaviye bağlı ölümler de, bu sayıya girer. Birçok tarama programında hastalığa özgü ölüm azalırken genel ölüm oranında belirgin bir fark gösterilememiştir. Bu, taramanın yararsız olduğunu değil, etkinin toplam ölümler içinde küçük kaldığını gösterir ve ikisini birlikte okumak gerekir.

Üçüncü bir yanlılık: kim katılıyor

Broşürdeki karşılaştırmanın bir sorunu daha var: taramaya katılanlar, katılmayanlardan sistematik olarak farklıdır. Katılanlar genellikle daha eğitimli, düzenli sağlık hizmeti alan ve genel olarak daha sağlıklı kişilerdir; bir broşürü okuyup hekimine soran altmış yaşındaki danışan, tam olarak bu gruptandır. L01-P03-M01-D05'te gördüğün sağlıklı kullanıcı yanlılığının tarama hâli bu.

Sonuç, katılanlar ile katılmayanları karşılaştıran gözlemsel bir çalışmanın, tarama hiç işe yaramasa bile katılanlar lehine çıkabilmesi. Katılanlar başka nedenlerle de daha uzun yaşıyorsa, fark taramaya yazılır. İkinci kartın söylediği gibi randomizasyon bunu yapısal olarak çözer: kimin taramaya gireceğini kura belirlediğinde, iki grup katılma isteği dışında da benzer olur.

Klinik gerçeklik

Danışan broşürü uzattığında önce hangi sonucun bildirildiğine bak. Broşürde "sağkalım" yazıyorsa dikkatli ol; yukarıdaki hesapta sağkalım sıfırdan yüzde yüze çıkarken ölümler hiç değişmemişti. "Hastalığa özgü ölüm oranı" yazıyorsa iddiayı ciddiye almak için bir gerekçe var. Sonra karşılaştırmanın nasıl kurulduğunu sor: kurayla oluşturulmuş gruplar mı, yoksa kendiliğinden katılanlar ile katılmayanlar mı?

Son olarak ileri evre vakaların azalıp azalmadığına bak; erken evre payının artması, ileri evre sayısı yerinde dururken hiçbir şey kanıtlamaz. Üç soru da olumlu cevap veriyorsa iddia güçlüdür. Yalnız "daha çok ve daha erken vaka bulundu" deniyorsa, henüz yarar gösterilmemiştir ve danışana bunu söylemek, taramaya karşı çıkmak değil, sayının ne söylediğini doğru aktarmaktır.

Kendini sına

1. Erken tanı ile tarama yararını ayır. Aralarındaki ilişki gerekli mi, yeterli mi?
2. Taramadan önce yılda 40 erken, 60 ileri evre vaka var; taramadan sonra 100 erken, 60 ileri evre. Erken evrenin payı nasıl değişti? Bu tarama ilerleyecek hastalıkları yakalıyor mu?
3. Belirti 72 yaşında çıkıyor, ölüm 75'te; taramayla tanı 66'da konuyor, ölüm yine 75'te. Tanıdan sonraki sağkalım iki durumda kaç yıl? Beş yıllık sağkalım ne olur?
4. Hızlı seyirliler iki yıl, yavaş seyirliler altı yıl saptanabilir kalıyor ve her yıl onar vaka çıkıyor. Tek seferlik bir taramada bulunanların kaçta kaçı yavaş seyirli?
5. Hastalığa özgü ölüm oranı neden öne çekme yanlılığından etkilenmez?
6. Genel ölüm oranı neden daha katı bir ölçüt?
7. X rozetli kartın iddiası ne ve neden geçerli bir çıkarım değil?
8. Sağlıklı gönüllü yanlılığı hangi kavramın tarama hâli ve randomizasyon onu nasıl çözüyor?

Bir sonraki derse köprü

Bu derste bulunan fazlalığın bir kısmının "hiç zarar vermeyecek" vakalar olduğunu söyleyip geçtin. Sıradaki ders tam olarak onlar hakkında. Orada tanının doğru olduğu, hastalığın gerçekten var olduğu ama bulunmasının kişiye hiçbir yarar sağlamadığı durumu, yanlış pozitif sonuçtan neden tamamen farklı olduğunu ve "tarama hayatımı kurtardı" diyen birinin neden hem içten hem yanılıyor olabileceğini ele alacaksın.