Tarama testi nedir?

Açılış sahnesi

Bir cumartesi öğleden sonra, belediyenin kültür merkezinin fuayesinde bir masa kurulmuş. Üstündeki afişte "Ücretsiz göz taraması — beş dakika" yazıyor ve önünde on beş kişilik bir kuyruk var. Kuyruktaki altmış yaşındaki bir emekli muhasebeci, torununu tiyatrodan beklerken sıraya girmiş; gözlerinde hiçbir şikâyeti yok, gözlüğüyle gazetesini rahatça okuyor. Masadaki görevli ona küçük bir cihazla ölçüm yapıyor ve iki dakika sonra bir kâğıt uzatıyor: "Sonucunuz sınırda, bir göz hekimine görünün."

Bu sahnede genellikle fark edilmeyen tuhaf bir şey var: kendini iyi hisseden, hiçbir şikâyeti olmayan birine test yapılıyor. Tıbbın geri kalanı şikâyetle başlar; kişi bir sorunla gelir ve test o sorunu açıklamak için istenir. Tarama tersine çalışır ve şikâyeti olmayanın arasında hastayı arar. Bu yüzden kendi kuralları, kendi yararı ve kendi zararı vardır ve bu ders o farklı mantığı kuruyor.

Bu derste ne olacak

Önce taramayı tanımlayacak ve onu tanısal testten ayıran şeyi göreceğiz. Sonra fuayedeki standı on bin kişilik bir hesapla açacak ve aynı testin şikâyetsiz kişilerde ve şikâyetli kişilerde nasıl bambaşka sonuçlar ürettiğini sayacağız. Ardından bir taramanın yararlı sayılabilmesi için birlikte çalışması gereken beş halkaya ve taramanın kendi zararlarına bakacağız. Son bölüm kanıta dayalı tarama programlarını "her ihtimale karşı" yapılan testlerden ayırıyor.

Bu program, önceki derslerde adı geçip bırakılan birkaç kavramı da açıyor. Yanlış pozitif, aşırı tanı, lead-time yanlılığı, ön test olasılığı ve olabilirlik oranı, önceki derslerde birer cümleyle anılıp ertelenmişti. Odds ve odds oranı dersi (L01-P04-M01-D05), odds'un tümüyle meşru bir kullanımının bu programda karşına çıkacağını söylemişti. O borçlar buradan başlayarak ödeniyor.

Sıfır noktası

Aynı test iki rolde de kullanılabilir ve rol değiştiğinde yorumu da değişir. Farkın kaynağı, test yapılmadan önce kişide hastalığın bulunma olasılığıdır: şikâyeti olan kişide bu olasılık, şikâyetsiz kişidekinden çok daha yüksektir. Bu olasılığın adını, ön test olasılığını, önceki derslerde duymuştun; anlamını bir sonraki derste, hesabını program ilerledikçe kuracaksın. Şimdilik farkı sayıyla görmek yeterli.

Fuayedeki testin kurgu özellikleri şöyle olsun: hastalığı olanların 0,90'ında "sınırda ya da yüksek" sonucu veriyor, hastalığı olmayanların ise 0,05'inde yanlışlıkla aynı sonucu veriyor. Şikâyetsiz yetişkinlerde bu göz hastalığının sıklığı binde 5 olsun. Standa bir yıl boyunca on bin kişi gelirse, bunların 10.000 × 0,005 = 50'si hastadır ve test 50 × 0,90 = 45'ini yakalar. Hastalığı olmayan 9.950 kişinin de 9.950 × 0,05 ≈ 498'i sınırda sonuç alır.

Böylece yaklaşık 543 kişi "bir göz hekimine görünün" kâğıdıyla eve döner ve bunlardan yalnız 45'i gerçekten hastadır: 45 ÷ 543 ≈ 0,083. Kâğıdı alan her on iki kişiden kabaca biri hasta, on biri sağlıklıdır. Şimdi aynı testi bir göz polikliniğine bulanık görme ve göz ağrısıyla gelen bin kişiye uygula ve bu grupta hastalığın sıklığı 0,20 olsun. 200 hastanın 180'i yakalanır, 800 sağlıklıdan 800 × 0,05 = 40'ı yanlış alarm alır ve pozitif çıkanların 180 ÷ 220 ≈ 0,82'si gerçekten hastadır. Test aynı, sonucun anlamı bambaşka.

Mekanizma

"Erken bulmak iyidir" neden yetmiyor

Sezgi güçlü: hastalığı erken bulursan daha kolay tedavi edersin. Bu sezgi bazı hastalıklarda doğrudur, ama her hastalıkta değil ve sebebi biyolojidedir. Bir taramanın yarar sağlaması için beş halkalı bir zincirin tamamının çalışması gerekir ve halkalardan biri koptuğunda tarama yarar üretmez, üstelik zarar üretebilir.

Birinci halka, hastalığın belirti vermeden önce saptanabildiği bir dönemin olmasıdır. İkinci halka, o dönemde saptamanın sonucu değiştirmesidir; yani erken tedavinin geç tedaviden gerçekten daha iyi olması gerekir. Üçüncü halka testin yeterince doğru olmasıdır ve fuayedeki hesap bu halkanın şikâyetsiz bir nüfusta ne kadar zorlandığını gösterdi. Dördüncü halka saptananlara sunulacak etkili bir tedavinin bulunması, beşinci halka da taramanın zararlarının yararını aşmamasıdır.

İkinci halka en sık atlanan halkadır. Bir hastalığı üç yıl erken bulmak, kişinin üç yıl daha uzun yaşayacağı anlamına gelmez; yalnız tanıyla geçen sürenin üç yıl uzadığı anlamına da gelebilir. Bu ayrımın sayısal hâli, bu modülün ilerleyen derslerinde lead-time yanlılığı adıyla karşına çıkacak.

Taramanın kendi zararları

Bu, taramanın en az konuşulan tarafıdır ve tarama sağlıklı insanlara yapıldığı için etik olarak en ağır tarafıdır. Hasta bir kişiye yapılan testin zararı, bir sorunu çözme çabasının bedelidir. Şikâyetsiz bir kişiye yapılan testin zararı ise ortada hiçbir sorun yokken yaratılmış bir bedeldir.

Yanlış pozitif listenin başında gelir: hastalığı olmayan kişinin pozitif çıkması. Fuayedeki hesapta bu 498 kişiydi ve her biri kaygı, bir göz hekimi randevusu, ek ölçümler ve bazen girişimsel bir işlem demek. Bu zararı modülün beşinci dersinde ayrıntılı işleyeceksin.

Aşırı tanı, kişinin yaşamı boyunca hiç zarar vermeyecek bir durumun bulunması ve tedavi edilmesidir. Taramanın en sinsi zararıdır, çünkü tanı konan kişi kendini tedaviyle kurtarılmış biri olarak görür ve zarar hiçbir kayıtta zarar olarak görünmez. Modülün dördüncü dersi bu mekanizmaya ayrılıyor.

Yanlış negatif güvencesi, negatif çıkan kişinin belirti geliştiğinde "test temizdi" diyerek başvurusunu geciktirmesidir. Fuayedeki testin kaçırdığı beş hasta, ellerindeki temiz kâğıtla belki de bir yıl sonraki bulanık görmeyi önemsemeyecek. Taramanın bir sonucu yalnız o gün için bir bilgi taşır; sonraki belirtileri açıklamaz.

Rastlantısal bulgu, aranan şeyden başka bir şeyin bulunması ve yeni bir tetkik zinciri başlatmasıdır. Maliyet ve fırsat maliyeti de listeye girer: taramaya harcanan zaman, para ve hekim randevusu, başka bir yerde daha çok yarar üretebilirdi. Fuayedeki standın gönderdiği 543 kişi, polikliniğin randevu takviminde gerçekten şikâyeti olan hastaların önüne geçer.

Kanıta dayalı tarama programları farklıdır

Bu dersin karamsar okunmaması gerekiyor. Yaşa ve risk grubuna göre tanımlanmış, randomize kanıta dayanan tarama programları vardır ve yararlıdır. Bunlar bir uzman kurul tarafından, beş halkanın tamamı tek tek değerlendirilerek belirlenir; yararın hangi sonuçta gösterildiği ve zararların ne sıklıkta olduğu yazılıdır.

Ayrım nettir. Hedefli, kanıtlı ve yaşa göre tanımlanmış bir program ile "her ihtimale karşı" yapılan geniş bir panel aynı şey değildir; birincisi önerilir, ikincisi önerilmez. Fuayedeki stant ikincisine daha yakındır, çünkü kimin taranacağını kuyruk belirliyor, bir program değil.

Kartın son cümlesi önemli ve sık atlanır: bir taramanın yararı, tanımlandığı yaş aralığında geçerlidir. Aynı test daha genç birine yapıldığında hastalığın sıklığı düşer ve fuayedeki hesabın gösterdiği gibi pozitiflerin daha büyük bir kısmı yanlış alarm olur. Daha yaşlı birinde ise erken bulmanın kazandıracağı süre, kişinin kalan ömrüne göre kısalabilir.

Klinik gerçeklik

Bir tarama önerisi karşısında ilk soru, bunun senin yaş ve risk grubun için tanımlanmış bir program olup olmadığıdır. İkinci soru yararın hangi sonuçta gösterildiğidir: hastalığa özgü ölümde mi, genel ölümde mi, yoksa yalnız erken saptamada mı? Risk ölçüleri programında bir yararı mutlak sayıyla sormayı öğrenmiştin; burada da "bin kişiden kaçı yarar görüyor?" sorusu geçerli. Üçüncü soru zararlardır: yanlış pozitif sıklığı, ek işlem oranı ve aşırı tanı tahmini.

Dördüncü soru en pratik olanıdır: negatif çıkarsa ne değişecek, pozitif çıkarsa ne olacak? Sonucu hiçbir kararı değiştirmeyecek bir test yapılmamalıdır ve bu soru program boyunca tekrar tekrar karşına çıkacak. Fuayedeki emekli muhasebeci için de soru aynı: elindeki kâğıt, on iki kişiden birinin taşıdığı bir haberi mi, yoksa on bir kişinin taşıdığı bir yanlış alarmı mı taşıyor? Bunu ancak bir göz hekimi ayırabilir ve o randevu, fuayedeki beş dakikanın gerçek bedelidir.

Kendini sına

1. Tarama ile tanısal testi ayır. Ayrımın kaynağı hangi kavramda?
2. Fuayedeki hesabı yeniden yap: on bin şikâyetsiz kişi, sıklık binde 5, yakalama 0,90, yanlış alarm 0,05. Kaç kişi pozitif çıkar ve bunların kaçı hasta?
3. Aynı test poliklinikte neden 0,82 gibi çok farklı bir oran verdi?
4. Bir taramanın yarar sağlaması için gereken beş halkayı say.
5. Saptanabilir belirtisiz dönem çok kısa olursa ne olur? Çok uzun olursa?
6. Taramanın beş zararını say.
7. Kanıta dayalı program ile "her ihtimale karşı" panel arasındaki farkı açıkla.
8. Bir tarama önerisine soracağın dört soruyu yaz.

Bir sonraki derse köprü

Bu derste testin sonucunu hazır bir kelime olarak aldın: "sınırda" ya da "normal". Oysa cihaz aslında bir sayı ölçüyordu ve o sayıyı iki kelimeye bölen bir sınır çizgisi vardı. Sıradaki ders tanısal testi ele alıyor ve önce o çizgiyi kaydırmanın iki tür hatayı nasıl birbirine karşı değiştirdiğini gösteriyor. Ardından fuayede ve poliklinikte gördüğün farka bir ad veriyor: aynı "pozitif" kelimesini iki kişi için farklı okutan, testten önce var olan olasılık.