Etki büyüklüğü karşılaştırması

Açılış

Bir danışan elinde dört broşürle geliyor. Dördü de aynı durum için bir seçenek öneriyor ve her biri kendi sonucunu kendi diliyle anlatıyor. Birincisi "riski yüzde 40 azaltıyor" diyor, ikincisi bir belirtecin "belirgin biçimde düzeldiğini", üçüncüsü bir ölçekte "6 puanlık iyileşmeyi", dördüncüsü ise "yüzde 1,5'lik mutlak risk farkını" öne çıkarıyor. Danışanın sorusu tek: "Hangisi daha iyi?"

Bu ders bir kanıt laboratuvarı: modülün dokuz dersinde kurduğun araçları tek bir tablo üzerinde, sırayla kullanacaksın. Görevin dört bildirimi tek bir ölçüye çevirip karşılaştırmak. Sonunda sıralamanın ilk bakıştakinden farklı çıktığını ve bazı soruların bu verilerle hiç cevaplanamadığını göreceksin. Her adımda önce kendi cevabını yaz, sonra çözümle karşılaştır.

Veri

Dört seçenek, aynı durum, aynı sonlanım ailesi. Bildirildikleri hâlleriyle:

Tablonun altında iki ek bilgi var. Bu nüfusta ciddi olayın bir yıllık temel riski yaklaşık yüzde 4. C seçeneğinin kullandığı ölçek için bildirilen minimal önemli fark 8 puan. Devam etmeden önce kendine sor: hangisi en güçlü seçenek görünüyor? Çoğu okurun ilk cevabı A olur, çünkü tablodaki en büyük sayı onda. Şimdi dört satırı sırayla açalım.

Adım 1 — Her birini aynı ölçüye çevir

Ortak ölçü olarak tedavi için gereken sayıyı, yani bir olayı önlemek için kaç kişiye müdahale gerektiğini kullanacağız. Bunun için önce her seçeneğin mutlak farkını bulmak gerekiyor. En kolayı D, çünkü mutlak fark doğrudan verilmiş. Temel risk 0,04 ve fark 0,015 ise müdahale kolundaki risk 0,04 − 0,015 = 0,025 olur. Tedavi için gereken sayı 1 ÷ 0,015 ≈ 66,7, yukarı yuvarlanınca 67: bir yıl boyunca altmış yedi kişiye müdahale edildiğinde bir ciddi olay önleniyor.

Aynı çalışmayı bin kişilik iki kolla sayarsan başka bir şey görürsün. Kontrol kolunda 1000 × 0,04 = 40, müdahale kolunda 1000 × 0,025 = 25 ciddi olay. Bu tek veri dört ayrı başlık üretebilir. "Riski yüzde 37,5 azaltıyor" başlığı, 0,015 ÷ 0,04 = 0,375 hesabından gelir. "Mutlak risk farkı 1,5 puan" başlığı farkın kendisidir. "Altmış yedi kişiden birinde olay önleniyor" başlığı onun tersidir. "Bin kişide olay sayısı 40'tan 25'e iniyor" başlığı ise ham sayımdır. Dört başlık da doğru ve hepsi aynı veriyi anlatıyor, ama okura aynı büyüklükte görünmüyorlar.

Şimdi A'ya dön. A'nın bildirdiği yüzde 40, D'nin göreli karşılığı olan yüzde 37,5'e çok yakın. İkisi arasındaki büyük görünen fark etkinin kendisinden değil, sunumdan geliyor: A göreli, D mutlak bildirilmiş. Klinik önem dersinin A rozetli kartı bunu ölçmüştü; göreli ifadeler aynı bulgunun mutlak ifadesinden daha büyük algılanıyor. Tablo o bulgunun somut hâli.

A'nın mutlak farkını ise bu veriyle hesaplayamazsın. Göreli azalmayı mutlak farka çevirmek için bileşik sonlanımın temel riski gerekir ve tabloda yalnız ciddi olayınki var. Ne kadar büyük bir belirsizlik olduğunu görmek için iki kurgu varsayım dene. Bileşik sonlanımın bir yıllık riski yüzde 4 olsaydı mutlak fark 0,04 × 0,40 = 0,016 ve tedavi için gereken sayı 1 ÷ 0,016 = 62,5, yani 63 olurdu. Belirti alevlenmeleri sık olduğu için bu risk yüzde 20 olsaydı mutlak fark 0,20 × 0,40 = 0,08 ve sayı 1 ÷ 0,08 = 12,5, yani 13 olurdu. Aynı "yüzde 40", temel riske göre beş kat farklı bir yarar anlatabilir. Tedavi için gereken sayı dersindeki A rozetli kart tam bunu söylüyordu: aynı göreli etki, farklı temel risklerde çok farklı mutlak yarar üretir.

B ve C'de durum başka. B bir vekil belirteç bildiriyor; mutlak farkı hesaplanabilse bile bu bir klinik sonuç değildir. C'nin mutlak farkı verilmiş, 6 puan, ama bu minimal önemli farkın 6 ÷ 8 = 0,75'i, yani eşiğin dörtte üçü. Ortalama iyileşme, kişinin fark edebileceği en küçük değişime ulaşmıyor.

Adım 2 — Sonlanımları karşılaştır

Sayıları yan yana koymadan önce çözülmesi gereken bir sorun var: dört seçenek dört farklı şey ölçmüş. A'nın sonlanımı bileşik ve bileşik sonlanım dersindeki dört geçerlilik koşulu burada sınanmalı. Bileşenler benzer ağırlıkta değil, çünkü ciddi bir olay ile bir belirti alevlenmesi aynı şey değildir. Etkiyi hangi bileşenin taşıdığı da tabloda yazmıyor. Dördüncü koşul, bileşenlerin ayrı ayrı bildirilmesi, sağlanmamış ve bu bildirim koşulu olmadan öteki üçü denetlenemiyor. A bu hâliyle değerlendirilemez.

B'nin belirteci için vekil sonlanım dersinin üç koşulu sorulmalı ve en önemlisi, bu belirtecin bu müdahale sınıfı için doğrulanıp doğrulanmadığı. Tabloda buna dair bilgi yok, dolayısıyla B bir klinik yarar iddiası kurmuyor. C'nin sonlanımı ise bir vekil değil, kişinin yaşadığı şeyin kendisi ve bu gerçek bir güç. Ama iki sorun taşıyor: fark eşiğin altında ve körleme yok. D tekil, klinik ve sert bir sonlanım ölçüyor; tablodaki karşılaştırılabilir tek seçenek o.

Adım 3 — Süreyi hizala

Tedavi için gereken sayının zaman penceresi koşulu burada devreye giriyor: bir süre söylenmeden hiçbir etki büyüklüğü okunamaz. A ile D bir yıl, C altı ay, B on iki hafta izlenmiş. Bir yıl yaklaşık elli iki hafta ettiğine göre B'nin izlemi, D'ninkinin 12 ÷ 52 ≈ 0,23'ü, yani dörtte birinden az. On iki haftalık bir belirteç değişimi ile bir yıllık olay farkı aynı eksende okunamaz.

B'nin kısa süresi ayrıca bir soruyu açıkta bırakıyor: klinik sonucun ortaya çıkması için gereken süre, izlem süresine sığıyor mu? Maruziyet ile sonuç arasındaki zamanlamayı işleyen dersteki indüksiyon dönemi kavramı bu soruyu soruyor. On iki haftada bir belirteç düzelebilir, ama bir yıl içinde gerçekleşecek bir olay bu pencerede henüz görünmez.

Adım 4 — Körlemeyi kontrol et

Körleme yalnız C'de yok ve C'nin sonlanımı hasta bildirimli. Körlemeyi işleyen L01-P02-M03-D05'in kartı, tedavi etkilerinin en çok hangi bileşimde abartıldığını göstermişti: körleme yok ve sonlanım öznel. C tam o bileşimde duruyor. Katılımcılar hangi kolda olduklarını biliyorsa, 6 puanın bir kısmı müdahaleden değil beklentiden gelebilir.

Bu kısmın ne kadar olduğunu tablodan hesaplayamazsın ve bir sayı uydurmak da yanlış olur. Yönünü ise söyleyebilirsin: körlenmiş bir tasarımda C'nin farkı büyük olasılıkla 6'dan küçük çıkardı. Zaten eşiğin dörtte üçünde duran bir sonuç, küçüldükçe eşikten daha da uzaklaşır.

Adım 5 — Zararı ara

Devam etmeden önce tabloya bir kez daha bak ve sor: ne eksik? Dört seçeneğin hiçbirinde zarar bilgisi yok. Zarar için gereken sayı dersinin uyarısı burada devreye giriyor: bilinmeyen zarar hesapta sıfır gibi davranır. Dört seçenek de yalnız yarar tarafından bildirilmiş ve karşılaştırma bu hâliyle eksik.

D için bile bu boşluk kararı değiştirebilir. Altmış yedi kişide bir olay önleniyorsa ve aynı altmış yedi kişiden birinde ciddi bir yan etki görülüyorsa, net hesap bambaşka okunur. Tablo bunu söylemiyor. Bu, tablonun en büyük boşluğu ve tek başına bir kararı erteletmeye yeter.

Adım 6 — Sonuç

Sıralama ilk bakıştakinden farklı çıkıyor. D değerlendirilebilir tek seçenek: klinik sonlanım, verilmiş mutlak fark, belirtilmiş süre ve körleme. Yararı hesaplanabiliyor, bir yılda altmış yedi kişide bir olay, ama zarar bilgisi yine eksik. A değerlendirilemez, çünkü bileşenleri ayrı bildirilmemiş ve göreli sayısı temel risk olmadan on üç ile altmış üç arasında her şeyi anlatabilir. Bu, A'nın etkisiz olduğu anlamına gelmez; bilginin yetersiz olduğu anlamına gelir.

C eşiğin altında ve körlemesiz; iki sorun birlikte, mevcut hâliyle bir yarar iddiasını desteklemiyor. B bir klinik iddia kurmuyor: vekil, doğrulanmamış ve kısa süreli. Açılışta en büyük sayıyla öne çıkan A, listede en az bilgi veren seçenek oldu.

Beş soruluk karşılaştırma kuralı

Bu laboratuvarın çıktısı, herhangi iki seçeneği karşılaştırırken sırayla sorulacak beş sorudur. İlki sonlanımların aynı olup olmadığı, çünkü vekil, bileşik ve klinik sonlanımlar birbiriyle karşılaştırılamaz. İkincisi sürelerin aynı olup olmadığı. Üçüncüsü iki sayının da mutlak ölçüye çevrilip çevrilmediği; göreli sayılar, temel risk bilinmeden karşılaştırmada kullanılamaz. Dördüncüsü körlemenin ve tasarım kalitesinin eşit olup olmadığı. Beşincisi zarar tarafının iki seçenek için de bildirilip bildirilmediği.

Beşi de sağlanmadan iki sayı yan yana konamaz ve pratikte beşi nadiren birlikte sağlanır. Dersin dürüst sonucu bu yüzden rahatsız edici olabilir: çoğu karşılaştırma, yapılabilir olmadığı için yapılmamalıdır. "Hangisi daha iyi?" sorusunun cevabı sıklıkla "bu verilerle karşılaştırılamaz" olur ve bu, "hepsi eşit" demekle aynı şey değildir.

Kendini sına

1. A neden en güçlü görünüyordu ve neden değerlendirilemez çıktı?
2. D'nin verisinden dört başlığı kendin türet. Hangisi okura en büyük, hangisi en küçük görünüyor?
3. A'nın bileşik temel riski yüzde 10 olsaydı mutlak fark ve tedavi için gereken sayı ne olurdu?
4. B için sorulması gereken vekil doğrulaması sorusu neydi? B'nin süresi hangi ek soruyu açıkta bırakıyor?
5. C'nin iki sorunu ne? Hangi bileşim etkiyi en çok abartıyor ve bu, 6 puanı hangi yönde değiştirirdi?
6. Tablonun en büyük boşluğu neydi ve hangi kavram bunu uyarıyordu?
7. Beş soruluk karşılaştırma kuralını kendi cümlelerinle yaz.
8. "Değerlendirilemez" ile "etkisiz" arasındaki farkı açıkla.

Modülün kapanışı

On derste tek bir soruyu işledik: bir fark ne zaman gerçek, ne zaman önemli ve kimin için önemli? Modül bu soruyu üçe ayırdı. "Gerçek mi" sorusunda anlamlılığın sınırlı bilgi verdiğini, güven aralığının ise hem büyüklüğü hem belirsizliği taşıdığını gördün; okunacak tek sayı varsa o aralıktır. "Önemli mi" sorusu istatistikle cevaplanmıyor: eşik bir yargıdır, kimin belirlediği söylenmelidir ve yarar zararla birlikte okunur. "Neyin farkı" sorusu ise ölçülen şeyin bir vekil mi, bir bileşik mi, yoksa kişinin yaşadığı şeyin kendisi mi olduğunu soruyordu.

Modül boyunca üç sonuç tekrarlandı. Birincisi, sunum biçiminin bilgi kadar belirleyici olması: klinik önem ve tedavi için gereken sayı derslerindeki A rozetli bulgular bunu gösterdi ve bu bulgu, temel oran ihmalini işleyen dersteki doğal sıklık kartıyla aynı aileden. Bu derste aynı veriden dört başlık türettiğinde bunu kendi elinle gördün. İkincisi, her sayının bir künye istemesi: sonlanım, süre, karşılaştırıcı, temel risk ve zarar bilgisi olmadan bir etki büyüklüğü yorumlanamaz. Üçüncüsü, "değerlendirilemez" cevabının da bir cevap olması. Eksik bildirilmiş bir sonuç olumsuz bir sonuç değildir, ama olumlu bir sonuç da değildir ve bu ayrımı korumak akademinin rozet sisteminin varlık nedeni.

Bu tablodaki her sayı tek bir değer olarak bildirilmişti; D'nin yüzde 1,5'inin bile çevresinde bir belirsizlik payı yazmıyordu. Sıradaki modül sayıların nasıl sunulması gerektiğine geçiyor ve ilk dersi tam bu boşluktan başlıyor: tek bir sayı olan nokta tahmini ile onun çevresindeki belirsizliği taşıyan aralık tahmini arasındaki seçim. Bir tahminin belirsizliğini elle hesaplayacak, sonra onu karşındaki insana nasıl aktaracağını düşüneceksin (L01-P04-M03-D01).