Risk ölçüleri quizi

Açılış

Bir devlet hastanesinin enfeksiyon kontrol biriminde, perşembe öğleden sonra, sorumlu hemşire Nilgün Hanım yıllık raporun son taslağını okuyor. Rapor ertesi sabah hastane yönetimine sunulacak ve içinde on beş sayı var: ameliyat yeri enfeksiyonları, damar içi kateter enfeksiyonları, idrar sondasına bağlı enfeksiyonlar. Sayıların hepsi doğru hesaplanmış. Nilgün Hanım'ın kenar boşluğuna yazdığı soru ise başka: bu sayı hangi soruya cevap veriyor, ve yönetim onu hangi soruya cevap sanacak?

Risk ifadelerini yeniden yazma dersinde (L01-P04-M01-D09) eksik bir cümleyi alıp ona eksik sayıyı soruyordun. Bu quizde yön tersine dönüyor: sayı önünde duruyor ve senden onun neyi ölçtüğünü, neyi ölçmediğini söylemen isteniyor. On beş sorunun çoğunda önce elle kısa bir hesap yapacak, ardından bir yorumun nerede kaydığını teşhis edeceksin. Cevaba bakmadan önce kendi cevabını bir cümleyle yaz.

Bölüm 1 — Tanımlar ve hesap

1. Raporun ilk sayfasında kolon ameliyatı olan 120 hastanın 18'inde ameliyat yeri enfeksiyonu gelişmiş. Aynı sayfada bir yerde 0,15, başka bir yerde 0,18 yazıyor; hangisi olasılık, hangisi odds ve farkı ne üretiyor?

Doğru: Olasılık 18 ÷ 120 = 0,15, yani yüz hastada 15. Odds 18 ÷ 102 ≈ 0,18, yani enfeksiyon gelişenlerin gelişmeyenlere oranı. İki sayı aynı veriden çıkıyor ve farkı paydadan geliyor: olasılıkta payda bütün hastalar, odds'ta yalnız olayı yaşamayanlar. Yönetimin "her hastanın enfeksiyon şansı" diye okuyacağı sayı 0,15'tir.

2. Yoğun bakım bölümünde iki sayı yan yana duruyor. Bugün kateteri takılı 40 hastanın 6'sında aktif kateter enfeksiyonu var; yıl boyunca 1.200 kateter-gününde 3 yeni enfeksiyon başlamış. Hangisi şu anki yükü, hangisi yeni vaka üretimini ölçer?

Doğru: İlki nokta prevalansı, 6 ÷ 40 = 0,15: havuzda şu anda duran su. İkincisi insidans hızı, 3 ÷ 1.200 × 1.000 = 2,5, yani bin kateter-gününde 2,5 yeni enfeksiyon: musluktan akan su. Kaç hemşirenin yoğun bakımda izole bakım vereceği sorusu prevalansa, bir önlemin yeni enfeksiyonları azaltıp azaltmadığı sorusu insidansa bakar.

3. Üroloji polikliniğine kayıtlı, kalıcı sondayla yaşayan hasta sayısı beş yılda 20'den 30'a çıkmış. Yeni sonda takılan hasta sayısı ise her yıl 10 civarında kalmış; bu artış daha çok insanın sondaya ihtiyaç duyduğunu mu gösteriyor?

Doğru: Göstermiyor. Prevalans yaklaşık olarak insidans ile sürenin çarpımıdır: yılda 10 yeni hasta ortalama iki yıl kayıtta kalırsa 10 × 2 = 20, üç yıl kalırsa 10 × 3 = 30 hasta olur. Musluk aynı akıyor, daralan şey gider; hastalar daha uzun yaşıyor ve kayıtta daha uzun duruyor. Nedensel bir yorum için insidansa bakmak gerekir.

4. Kateter bakım paketi bölümünde paketsiz 400 kateterden 20'sinde, paketle takılan 400 kateterden 8'inde enfeksiyon gelişmiş. Raporun başlığı "yüzde 60 azalma" diyor; göreli risk, göreli risk azalması, mutlak risk azalması ve tedavi için gereken sayı kaçtır?

Doğru: Riskler 20 ÷ 400 = 0,05 ve 8 ÷ 400 = 0,02. Göreli risk 0,02 ÷ 0,05 = 0,4 ve göreli risk azalması 1 − 0,4 = 0,6; başlık buradan geliyor. Mutlak risk azalması 0,05 − 0,02 = 0,03, yani yüz kateterde 3. Tedavi için gereken sayı 1 ÷ 0,03 ≈ 33: yaklaşık 33 kateter paketle takıldığında bir enfeksiyon önleniyor. Başlık doğru, ama yönetimin "kaç hastaya dokunuyor" sorusunun cevabı 3 ve 33'tür.

5. Aynı verilerden raporun yöntem ekinde bir de odds oranı hesaplanmış ve 0,39 çıkmış. Başlıktaki 0,4 ile bu sayı neden bu kadar yakın ve hangisi daha uçta?

Doğru: Odds'lar 8 ÷ 392 ≈ 0,0204 ve 20 ÷ 380 ≈ 0,0526; oranları 0,0204 ÷ 0,0526 ≈ 0,39. Odds oranı her zaman göreli riskten daha uçtadır ve burada azalma yönünde biraz daha küçük görünüyor. İki sayının bu kadar yakın kalmasının nedeni olayın nadir olması: yüz kateterde 2 ile 5 arası bir sıklıkta olay yaşamayanlar neredeyse herkestir ve iki payda neredeyse aynı sayıdır. Olay yaygınlaştıkça aradaki fark açılır.

Bölüm 2 — Yorum

6. Bir firmanın broşürü, gümüş kaplı kateterin "enfeksiyonu yarıya indirdiğini" yazıyor. Nilgün Hanım bu cümleyi yoğun bakım ile günübirlik cerrahi birimi için ayrı ayrı değerlendirmek istiyor; neye ihtiyacı var?

Doğru: Başlangıç riskine. Yoğun bakımda risk 0,04'ten 0,02'ye inerse mutlak kazanç 0,02 ve tedavi için gereken sayı 1 ÷ 0,02 = 50 olur. Kısa süre takılan kateterlerde risk 0,001'den 0,0005'e inerse kazanç 0,0005 ve gereken sayı 1 ÷ 0,0005 = 2.000'dir. Aynı "yarıya indirme" iki birimde 2.000 ÷ 50 = 40 kat farklı bir çabaya karşılık geliyor; modülün başındaki iki senaryoda bu fark yirmi bin kata kadar çıkmıştı.

7. Bir vaka–kontrol çalışması, sondası bir haftadan uzun kalan yaşlılarda idrarda bakteri üremesi için odds oranını 3,0 bildiriyor. Bir izlem çalışmasından, sondası kısa kalanlarda bu sıklığın 0,40 olduğu biliniyor; bu sonucu "risk üç kat" diye okuyabilir misin?

Doğru: Okuyamazsın. Olay yaygın olduğu için odds oranı göreli riski belirgin biçimde abartır. Karşılaştırma grubunun riskiyle kaba düzeltme yapılabilir: 3,0 ÷ (1 − 0,40 + 0,40 × 3,0) = 3,0 ÷ 1,8 ≈ 1,67. Gerçek göreli risk üç değil, bir buçuk ile iki arasında; doğru okuma "olma odds'u üç kat".

8. Raporda iki cümle var: tıraşın jiletle yapılması bir ameliyat grubunda enfeksiyonu binde 3'ten binde 6'ya çıkarıyor ve yöneticiler bunu "iki kat" diye kırmızıyla işaretlemiş. Başka bir grupta ameliyat süresinin uzaması riski 0,20'den 0,22'ye çıkarıyor ve kimse dikkat etmemiş. Hangi soru "kaç kat" sorusundan önce gelir ve bu iki cümleye ne söyler?

Doğru: "Kaçtan kaça?" sorusu. Birinci cümlede göreli risk 2, ama fark 0,006 − 0,003 = 0,003, yani bin hastada 3. İkincisinde göreli risk 0,22 ÷ 0,20 = 1,1, fark 0,02, yani bin hastada 20. Nadir bir olayın iki katı hâlâ nadirdir; yaygın bir olaydaki küçük göreli artış ise yaklaşık yedi kat daha çok hastaya dokunuyor.

9. Kolon ameliyatlarındaki enfeksiyonlar için raporda üç kesir var: yüzde 45'i şişmanlığa, yüzde 35'i sigaraya, yüzde 30'u iki saati aşan ameliyat süresine bağlanıyor. Toplam yüzde 110 ediyor; raporda hata var mı?

Doğru: Yok. Bir hasta birden çok bileşeni birlikte taşıyabilir ve her kesirde ayrı ayrı "önlenebilir" sayılır, çünkü her kesir "yalnız bu etken kalksaydı" sorusuna kendi başına cevap verir. Nüfusa atfedilebilir kesirlerin toplamı yüzde yüzü aşabilir ve bu, çok nedenliliğin sayısal izidir. Hatalı olan kesirlerin kendisi değil, onları bir pastanın dilimleri gibi toplamaktır.

10. Sigara içen ve ameliyattan sonra yarası enfekte olan bir hasta raporu okuyor. "Demek ki benim enfeksiyonumun yüzde 35 ihtimalle sebebi sigara" diyor; bu çıkarım doğru mu?

Doğru: Değil. Nüfusa atfedilebilir kesir hastanenin toplam yükü hakkında konuşur ve bireysel bir nedensellik olasılığı değildir. Bu hastanın enfeksiyonu hakkında bir şey söylemek, onun kendi maruziyet ve risk profilini gerektirir; ameliyatı uzun sürdüyse ve kilosu da yüksekse, pastasında üç dilim birden olabilir.

Bölüm 3 — Zaman ve toplum

11. İki kateter tipi 300'er hastaya takılmış ve otuz günün sonunda ikisinde de 15 enfeksiyon var, yani 15 ÷ 300 = 0,05. Birinci tipte enfeksiyonların 12'si ilk hafta, ikincide yalnız 3'ü ilk hafta görülmüş; "fark yok" denebilir mi?

Doğru: Denemez. Aynı uç nokta, olayların zaman içindeki dağılımını saklıyor: birinci tipte ilk hafta yüz hastadan 4'ü, ikincide 1'i enfeksiyon geçiriyor, sonraki haftalarda tablo tersine dönüyor. Eğrilere bakmak gerekir, çünkü kateterin kaç gün kalacağı bilinen bir hasta için hangi dönemin daha riskli olduğu kararı değiştirir.

12. Aynı iki tip için raporun ekinde tek bir hazard oranı var ve 1'e çok yakın çıkmış. Bu kesin olarak "fark yok" demek mi?

Doğru: Hayır. Olay hızlarını kabaca karşılaştırırsan ilk hafta 12 ÷ 3 = 4, sonraki haftalarda risk altındaki hasta sayılarıyla (3 ÷ 288) ÷ (12 ÷ 297) ≈ 0,26 çıkar. Eğriler kesişiyor ve zıt yönlü iki dönem ortalamada birbirini götürüyor. Orantılı hazard varsayımı bozulduğunda tek bir oran yanıltıcıdır.

13. Uzun süreli kateter kaydının Kaplan–Meier grafiğinde, altmışıncı günden sonra iki eğri dramatik biçimde ayrılıyor. İlk bakılacak şey nedir?

Doğru: Risk altındaki sayı tablosu. Altmışıncı günde her grupta yalnız 25 hasta izlemde kaldıysa tek bir enfeksiyon eğriyi 1 ÷ 25 = 0,04 aşağı çeker; başlangıçta 300 hastada bu düşüş 1 ÷ 300 ≈ 0,0033 idi, yani on iki kat küçük. Eğrinin sağ ucundaki ayrışma iki üç hastanın hikâyesi olabilir.

14. Hastanede yılda 2.000 ameliyat yapılıyor. Yüksek riskli 300 hastada enfeksiyon riski 0,12, geri kalan 1.700 hastada 0,03; bütçe ya yalnız yüksek risklilere riski yarıya indiren yoğun bir pakete ya da herkese riski yüzde 30 azaltan basit bir önleme yetiyor. Hangisi daha çok enfeksiyon önler?

Doğru: Beklenen enfeksiyonlar 300 × 0,12 = 36 ve 1.700 × 0,03 = 51; toplam 87 enfeksiyonun 51 ÷ 87 ≈ 0,59'u düşük riskli çoğunluktan geliyor. Yoğun paket 300 × 0,06 = 18 enfeksiyon önler. Basit önlem yüksek risklilerde 300 × 0,036 = 10,8, düşük risklilerde 1.700 × 0,009 = 15,3, toplam yaklaşık 26 enfeksiyon önler. Göreli etkisi zayıf olan strateji kazanıyor, çünkü vakaların çoğunun geldiği kalabalığa dokunuyor; bu önleme paradoksudur ve iki strateji birbirini dışlamaz.

15. Raporun son sayfasında tek bir cümle var: "Yeni pansuman ameliyat yeri enfeksiyonunu yüzde 40 azaltıyor." Bu cümlenin tam bir risk ifadesi olabilmesi için taşıması gereken altı şey nedir?

Doğru: Kim, yani hangi hastalar ve hangi ameliyatlar; ne kadar sürede, yani zaman ufku; neye kıyasla, yani hangi pansumanla karşılaştırıldığı; hangi sonuç, yani yüzeysel mi derin mi enfeksiyon, yoksa yeniden ameliyat mı. Beşincisi mutlak ve göreli etkinin birlikte verilmesi, altıncısı zarar tarafı: cilt tahrişi, maliyet ya da başka bir bedel. Altısından biri eksikse cümle değerlendirilemez; yanlış olduğu için değil, eksik olduğu için.

Değerlendirme

On beş sorunun en az on ikisini doğru cevapladıysan modülün araçları elinde demektir. Kaçırdığın her soru için ilgili derse dön. Birinci soru olasılık ve oran dersine (L01-P04-M01-D01), ikinci ve üçüncü sorular insidans ve prevalans dersine dayanıyor. Dördüncü soru mutlak risk ile göreli risk derslerinin ikisine birden, altıncı soru mutlak risk dersine, sekizinci soru göreli risk dersine gidiyor. Beşinci ve yedinci sorular odds ve odds oranı dersine, on dördüncü soru risk farkı dersine, dokuzuncu ve onuncu sorular atfedilebilir risk dersine bağlı.

Zamanla ilgili üç soru, on birden on üçe kadar, hazard ve hazard oranı dersine gidiyor. On beşinci sorunun altı ölçütü ise risk ifadelerini yeniden yazma görevinin konusuydu; olasılık ve oran dersindeki "payda ne?" sorusu bunların yalnız ilk üçünü soruyordu.

Modülün kapanışı

On derste sekiz ölçü gördün ve hepsi tek bir ayrımın iki yanına yerleşiyor. Nilgün Hanım'ın raporundaki sayıları bu ayrımla iki sütuna dizebilirsin. Her satırdaki iki sayı raporda bir yerde geçti ve çoğu aynı kateter verisinden çıktı.

Soldaki sütun etkinin biyolojik gücünü taşır. Çalışmalar arasında karşılaştırılabilir ve kendi başlangıç riskinle çarpılarak sana uyarlanabilir. Sağdaki sütun etkinin kişilere ve kuruma karşılığını taşır ve kararlar onunla verilir: on dördüncü sorudaki 18'e karşı 26 enfeksiyon bu sütundan okunur. Hiçbiri ötekinin yerine geçmez ve biri verilip öteki verilmediğinde okuyucu çoğu zaman abartma yönüne kayar.

Nedensellik ve akıl yürütme programında "bu ilişki nedensel mi?" sorusunu sormuştun ve cevabını kanıt rozetiyle özetlemiştin. Bu modül ikinci soruyu sordu: nedenselse etki ne kadar büyük? Bir iddianın kanıt kartında iki soru bu yüzden ayrı satırlarda durur; güçlü bir rozet küçük bir mutlak etkiyle, zayıf bir rozet büyük bir göreli sayıyla aynı kartta yan yana gelebilir.

Sıradaki ders bu iki soruyu, şikâyeti olmayan birine yapılan bir testle sınıyor. Orada tarama ile tanısal test ayrımını kuracaksın ve aynı testin sonucunun, kime yapıldığına göre neden başka bir anlam taşıdığını göreceksin. Farkın kaynağı ön test olasılığı olacak; insidans ve prevalans dersinde "şu anda kimde var" diye hesapladığın sayı, orada bir test sonucunun ağırlığını belirleyecek.