Risk ifadelerini yeniden yazma

Açılış

Salı sabahı bir mahalle muhtarlığında muhtar, mahallenin mesaj grubuna iletilmesi için bırakılmış bir el ilanını okuyor. İlanın tek büyük cümlesi şu: "Bu tedavi kalp krizi riskini yüzde otuz azaltıyor." Muhtarın yanında oturan emekli hemşire ilanı alıp arkasını çeviriyor ve başka hiçbir şey yazmadığını görüyor. Ne kimlerde denendiği, ne kaç yıl sürdüğü, ne de yüz kişiden kaçının kazandığı var. Hemşirenin muhtara söylediği tek cümle, bu dersin konusu: "Bu cümle yanlış değil, ama bununla kimse karar veremez."

Sekiz ders boyunca risk ölçüleri öğrendin: olasılık ve oran, insidans ve prevalans, mutlak ve göreli risk, odds oranı, risk farkı, atfedilebilir kesir ve hazard oranı. Bu ders onları bir kerede kullandırıyor. Bu bir uygulama görevi ve elindeki eksik risk ifadelerini alıp yeniden yazacaksın: gizleneni görünür, soyutu somut, tek yönlüyü çift yönlü hâle getireceksin. Süre yaklaşık kırk dakika; bir kâğıt aç.

Yeniden yazma ölçütleri

Tamamlanmış bir risk ifadesi altı şeyi taşır ve her yeniden yazımda bu altısını tek tek ararsın. Önce kim: hangi nüfus, hangi yaş, hangi risk grubu? Mutlak risk dersinden beri gördüğün gibi aynı göreli etki, başlangıç riski farklı iki grupta bambaşka kazançlar üretir. Sonra ne kadar sürede: zaman ufku olmadan hiçbir sayı yorumlanamaz, çünkü bir yıllık ve on yıllık risk aynı sayı değildir. Üçüncüsü neye kıyasla: karşılaştırma grubu hiçbir şey yapmayanlar mı, plasebo alanlar mı, başka bir tedavi alanlar mı?

Dördüncüsü hangi sonuç: hastalanmak mı, hastaneye yatmak mı, ölmek mi, yoksa yalnız bir kan değerinin değişmesi mi? Beşincisi mutlak ve göreli birlikte, mümkünse "100 kişiden şu kadarı" biçiminde; biri verilip öteki verilmediğinde okuyucu hep abartma yönüne kayar. Altıncısı zarar tarafı: kazancın yanında bedel, yani yan etki, yanlış alarm, gereksiz işlem ya da maliyet.

Örnek yeniden yazım

Yöntemi muhtarlıktaki ilanla görelim. Ham ifade "Bu tedavi kalp krizi riskini yüzde otuz azaltıyor" ve eksikleri hemşirenin sorularıyla aynı: kimde, ne kadar sürede, mutlak kazanç ne, zarar ne? İlanın dayandığı çalışmanın özetine ulaştığını ve şu sayıları bulduğunu düşün: orta yaşlı, yüksek riskli yetişkinlerde beş yıllık izlemde tedavi almayan 100 kişiden 9'u, alan 100 kişiden 6'sı kalp krizi geçiriyor ve tedavi alanların 100'de 2'sinde tedaviye bağlı bir yan etki görülüyor.

Bu sayılardan bütün ölçüleri kendin çıkarabilirsin. Göreli risk 0,06 ÷ 0,09 ≈ 0,67 ve göreli risk azalması 1 − 0,67 ≈ 0,33; ilanın "yüzde otuz"u buradan geliyor. Risk farkı 0,09 − 0,06 = 0,03, yani 100 kişide 3 kişi ve tedavi için gereken sayı 1 ÷ 0,03 ≈ 33. Zarar tarafında 100 kişide 2 yan etki, zarar için gereken sayı 1 ÷ 0,02 = 50. Beş yıl boyunca yaklaşık 33 kişi tedavi edildiğinde bir kalp krizi önleniyor, 50 kişi tedavi edildiğinde bir kişide yan etki çıkıyor.

Yeniden yazım şöyle olur: "Orta yaşlı, yüksek riskli yetişkinlerde, beş yıllık kullanımda, tedavi almayanlara kıyasla kalp krizi riski göreli olarak yaklaşık üçte bir azalıyor. Mutlak olarak tedavi almayan 100 kişiden yaklaşık 9'u, alan 100 kişiden yaklaşık 6'sı kalp krizi geçiriyor; yani 100 kişiden 3'ü kazanıyor. Aynı sürede 100 kişiden yaklaşık 2'sinde tedaviye bağlı bir yan etki bekleniyor." Cümle üç kat uzadı, ama artık altı ölçütün hepsini taşıyor ve bir insan onunla karar verebilir.

Uygulama — On ifade

Aşağıdaki ifadeleri yeniden yaz. Her biri için iki şeyi not et: hangi ölçütler eksik ve yeniden yazım nasıl olurdu? Sayıları bilmiyorsan uydurma; "bu bilgi eksik, sorulmalı" yaz. Amaç sayı üretmek değil, hangi sayının eksik olduğunu görmek.

1. "Düzenli tüketenlerde şu hastalık iki kat daha sık görülüyor."
2. "Bu tarama testi hayat kurtarır."
3. "Bu takviye bağışıklık göstergelerini iyileştiriyor."
4. "Bu ilacı kullananlarda yan etki riski yüzde beş."
5. "Yeni yöntem, eskisine göre yüzde kırk daha etkili."
6. "Bu maruziyet kanser riskini artırıyor."
7. "Hastaların yüzde doksanı memnun."
8. "Bu diyet kolesterolü düşürüyor."
9. "Ameliyat sonrası beş yıllık sağkalım yüzde seksen."
10. "Bu genetik varyantı taşıyanlarda risk üç kat yüksek."

Hepsini yazmadan çözümlere geçme. Kendi cevabınla karşılaştırdığında kaçırdığın ölçütler, bir sonraki quizde en çok dikkat etmen gereken yerleri gösterecek.

Çözümler

1. "İki kat daha sık." Eksik olanlar başlangıç riski, nüfus, zaman ufku, karşılaştırma grubu ve ilişkinin nedensel olup olmadığı. İki kat, nadir bir olayda hâlâ nadir demektir ve "daha sık görülüyor" gözlemsel bir ifadedir; nedensellik ve akıl yürütme programında karıştırıcıları ve ters nedenselliği ayırmak için öğrendiğin her şey burada devreye girer. Bir soru daha sor: sayı bir vaka–kontrol çalışmasından geliyorsa büyük olasılıkla bir odds oranıdır ve hastalık yaygınsa göreli risk ikiden belirgin biçimde küçük olabilir.

2. "Hayat kurtarır." Neredeyse her şey eksik: kaç kişide, ne kadar sürede, kaç kişide yanlış pozitif, aşırı tanı ve gereksiz işlem? Tarama testlerinde zarar tarafı özellikle önemlidir ve neredeyse hiç söylenmez. Sıradaki program tanısal testleri ele aldığında bu ifadenin neden en eksik cümle olduğunu ayrıntısıyla göreceksin.

3. "Bağışıklık göstergelerini iyileştiriyor." Eksik olanlar göstergenin ne olduğu ve klinik sonucun ne olduğu. Bu bir vekil belirteç ifadesi; tedavi bilgisi ile tedavi uygulamasını ayıran derste (L00-P01-M02-D06) tanıştığın kavram. Göstergenin değişmesi, hastalanma sıklığının değiştiğini göstermez. Sonraki modülde vekil sonlanımı işleyen ders (L01-P04-M02-D07) bu soruyu ayrıntılı ele alacak.

4. "Yan etki riski yüzde beş." Eksik olanlar hangi yan etki, ne kadar sürede ve karşılaştırma grubunda kaç. Kritik nokta şu: plasebo grubunda da yan etki görülür. Plasebo alanlarda aynı şikâyet yüzde 4 ise ilaca bağlanabilecek fark 0,05 − 0,04 = 0,01, yani 100 kişide 1 kişi; atfedilebilir risk dersindeki çıkarmanın aynısı. İlacı kullananlarda görülen yan etkilerin yalnız 0,01 ÷ 0,05 = 0,2'si, beşte biri, ilaca atfedilebilir. Tek başına yüzde beş, tedaviye atfedilebilir olanı göstermez; fark gerekir.

5. "Yüzde kırk daha etkili." Eksik olanlar neyin yüzde kırkı olduğu, göreli mi mutlak mı olduğu ve hangi sonuçta ölçüldüğü. "Daha etkili" ifadesi bir ölçü belirtmiyor; bu modülün sekiz dersinde gördüğün ölçülerden hangisinin kastedildiği belirsiz. Göreli risk azalmasıysa ve eski yöntemde başarısızlık yüzde 10 ise, yüzde kırklık azalma 100 kişide 4 kişi eder; yüzde 50 ise 100 kişide 20.

6. "Kanser riskini artırıyor." Eksik olanlar hangi kanser, ne kadar, hangi maruziyet düzeyinde ve kimde. Nedensellik modülündeki doz–yanıt ilişkisi sorusu burada kritik: "artırıyor" ifadesi eşik ve miktar bilgisi olmadan eyleme dönüşmez. Bir de düzeyi ayır: cümle bir kişinin riskinden mi, yoksa toplumdaki vakaların ne kadarının bu maruziyete bağlanabildiğinden mi söz ediyor? İkincisi nüfusa atfedilebilir kesirdir ve bireysel bir olasılık değildir.

7. "Yüzde doksanı memnun." Eksik olan memnuniyetin hangi sonuca karşılık geldiği; memnuniyet bir klinik sonuç değildir. Akademinin başında "bu kurs doktor yapar" iddiasını sökerken gördüğün gibi, etkisiz bir uygulamada da memnuniyet yüksek olabilir. Ayrıca hayatta kalan yanlılığı da işin içinde: memnun olmayanlar uygulamayı bırakmış ve ankete hiç girmemiş olabilir.

8. "Kolesterolü düşürüyor." Eksik olan klinik sonuç ve bu da yine bir vekil belirteç ifadesi. Belirteci düşürmek ile olay riskini düşürmek ayrı sorulardır. Mekanizma dersindeki "belirteci düzelten müdahale klinik sonucu da düzeltir" kartının X rozeti taşıdığını ve kaydı düzelten ama ölümü artıran ilaç örneğini hatırla.

9. "Beş yıllık sağkalım yüzde seksen." Eksik olanlar karşılaştırma grubu, hasta özellikleri ve evre dağılımı. Hazard dersinde gördüğün gibi tek bir zaman noktası eğrinin şeklini göstermez; iki grup beşinci yılda aynı noktada buluşup o güne kadar çok farklı yollardan geçmiş olabilir. Tarama ve tanı programında karşılaşacağın lead-time yanlılığı da burada saklanabilir: erken tanı, sağkalım süresini gerçek yarar olmadan uzatabilir.

10. "Risk üç kat yüksek." Eksik olanlar mutlak risk, nüfus ve penetrans. Genetik varyantlarda bu özellikle yanıltıcıdır: başlangıç riski binde 2 ise üç katı 0,002 × 3 = 0,006, yani binde 6 ve fark 0,006 − 0,002 = 0,004, bin kişide 4 kişi. Kaçtan kaça sorusu, kaç kat sorusundan önce gelir.

Kendi ifadeni yeniden yaz

Son adım ve en değerlisi bu. Son bir haftada karşılaştığın bir sağlık iddiası bul: bir haber, bir reklam, bir ürün etiketi, bir sosyal medya paylaşımı ya da muhtarlıktaki gibi bir el ilanı. Önce ifadeyi olduğu gibi yaz, sonra altı ölçütten hangilerinin eksik olduğunu işaretle.

Ardından eksik bilginin nerede bulunabileceğini not et ve bu adımı atlama. Bazı bilgiler ulaşılabilir, örneğin çalışmanın özeti ya da bir kılavuz; bazıları değildir. Ulaşılamıyorsa bu da bir bilgidir: iddianın dayanağı ya yayımlanmamış ya da iddiayı yapan onu göstermek istemiyor demektir.

Kendini sına

1. Altı ölçütü ezbere say.
2. On ifadeden kaçında vekil belirteç sorunu vardı? Hangileri?
3. Dördüncü ifadede karşılaştırma grubu neden şart? Plasebo grubunda yüzde 3 olsaydı ilaca atfedilebilir fark ne olurdu? (0,05 − 0,03 = 0,02; 100 kişide 2.)
4. Yedinci ifadede iki ayrı sorun vardı. İkisini de söyle.
5. Onuncu ifadede başlangıç riski yüzde 10 olsaydı üç kat ne kadar mutlak fark ederdi? (0,10 × 3 = 0,30; 0,30 − 0,10 = 0,20.)
6. Muhtarlıktaki ilanın yeniden yazımında tedavi için gereken sayı ile zarar için gereken sayıyı hesapla ve yan yana yorumla.
7. Kendi ifadeni yeniden yazdın mı? Eksik bilgiye ulaşabildin mi?

Bir sonraki derse köprü

Bu görevde her ifadeyi alıp ona eksik sayıyı sordun. Modülün son dersi bir quiz ve yönü tersine çeviriyor: bu kez sayılar önünde olacak ve her birinin hangi soruya cevap verdiğini söylemen istenecek. Soruların bir kısmı basit hesap, bir kısmı teşhis olacak; son sorusu da bu görevin altı ölçütünü ezberden istiyor. Quizin kapanışında ise modülün bütün ölçüleri tek bir ayrımın, göreli ile mutlak ölçünün iki sütununda toplanacak.