Mutlak risk

Açılış sahnesi

Bir huzurevinin aylık bakım toplantısında fizyoterapist masaya bir broşür bırakıyor. Broşür bir denge ve kuvvet programını anlatıyor ve başlığı tek cümle: "Hastaneye başvuru gerektiren düşmeleri yarıya indiriyor." Aynı broşür, kasabadaki bir semt merkezinin panosunda da asılı; orada okuyanlar kendi başına yaşayan, altmışlı yaşlarının ikinci yarısındaki yetişkinler. Cümle iki yerde de aynı, ama iki yerde de aynı şeyi söylüyor mu?

Bu soru sana tanıdık gelmeli. Olasılık ve oran dersi (L01-P04-M01-D01) aynı cümleyle açılmıştı: "riski yarıya indiriyor" ve hemen ardından "neyin yarısı?" sorusu. Orada iki senaryo vardı. Risk yüzde kırktan yüzde yirmiye düşüyorsa yüz kişiden yirmisi kazanıyordu; yüz binde ikiden yüz binde bire düşüyorsa yüz bin kişiden biri. İkisi de "yarıya indirme", ama 0,20 ÷ 0,00001 = 20.000, yani aralarında yirmi bin kat fark var. Bu ders o bilmecenin cevabını veren ölçüyü kuruyor.

Bu derste ne olacak

Önce mutlak riski tanımlayacak ve onu bir önceki derste hesapladığın kümülatif insidansa bağlayacağız. Sonra broşürdeki programı iki ayrı gruba uygulayıp başlangıç riskinin mutlak kazancı nasıl belirlediğini elle hesaplayacağız. Ardından tedavi için gereken sayıya ve onun zarar tarafındaki ikizine, son olarak da mutlak riskin neden sistematik biçimde gizlendiğine geleceğiz. Ders bittiğinde göreli bir ifade duyduğunda mutlak karşılığını sorabiliyor ve kabaca hesaplayabiliyor olacaksın.

Sıfır noktası

Bu tanımın iskeleti sana yabancı değil. İnsidans dersinde kümülatif insidansı hesaplarken üç şey sormuştun: grup kim, süre ne kadar, o sürede olayı kaç kişi yaşadı? Mutlak risk bu üç sorunun cevabından çıkan sayının ta kendisidir. Huzurevinde programsız izlenen 250 sakinden bir yıl içinde 30'u hastaneye başvuru gerektiren bir düşme yaşadıysa, bir yıllık mutlak risk 30 ÷ 250 = 0,12, yani yüz kişide 12 kişidir.

Programa katılan öteki 250 sakinden aynı yıl içinde 15'i düşmüş olsun. Bu grubun mutlak riski 15 ÷ 250 = 0,06 ve mutlak risk azalması 0,12 − 0,06 = 0,06, yani yüz sakinde 6 kişi. Broşürün "yarıya" dediği şey 0,06 ÷ 0,12 = 0,5 oranıdır ve doğrudur. Ama bir karar verirken sorulan soru "risk kaç kat azalıyor" değil, "bana ne kadar fayda geliyor ve karşılığında ne veriyorum" sorusudur. İkinci soru yalnız mutlak ölçülerle cevaplanır: karar, mutlak sayılarla verilir.

Mekanizma

Başlangıç riski her şeyi değiştirir

Şimdi aynı programı semt merkezindeki gruba uygulayalım. Kendi başına yaşayan ve düzenli yürüyen altmışlı yaşlardaki 400 kişiden programsız bir yılda 4'ü hastaneye başvuru gerektiren bir düşme yaşıyor; mutlak risk 4 ÷ 400 = 0,01. Program burada da riski yarıya indirsin: 400 katılımcıdan 2'si düşüyor, mutlak risk 0,005. Mutlak risk azalması 0,01 − 0,005 = 0,005, yani bin kişide 5 kişi.

İki grubu yan yana koyduğunda broşürün cümlesi dağılıyor. Huzurevinde program bin sakinde 60 düşmeyi önlüyor, semt merkezinde bin kişide 5 düşmeyi. Göreli etki iki grupta da tam yarı; mutlak kazanç 60 ÷ 5 = 12 kat farklı. Programın gücü değişmedi, değişen yalnız üzerine uygulandığı zemin.

Bu ayrım, önceki modülde aracı değişken dersinde tanıdığın değiştirici kavramıyla akraba ama ondan farklı. Değiştiricide etkinin göreli büyüklüğü gruba göre değişiyordu. Burada göreli büyüklük sabit kalıyor ve değişen tek şey başlangıç riski.

Bu, klinik kılavuzların neden tedaviyi risk grubuna göre önerdiğini açıklıyor. Aynı müdahale yüksek riskli kişide gerekli, düşük riskli kişide gereksiz olabilir ve ayrım etkinlikte değil, mutlak kazançta yatar. Aşağıdaki kanıt kartı bu örüntünün tek bir broşüre özgü olmadığını söylüyor.

Tedavi için gereken sayı

Mutlak risk azalmasının en sezgisel biçimi, onu kişi sayısına çevirmektir. Soru "yüz kişide kaç" olmaktan çıkar ve "bir kişinin kazanması için kaç kişi" olur. Bu ters çevirme küçük farkları görünür kılar, çünkü 0,005 gibi bir sayı gözden kaçar ama 200 kişi kaçmaz.

Huzurevinde MRA 0,06 ve NNT 1 ÷ 0,06 ≈ 16,7; bir yıl boyunca yaklaşık 17 sakin programa katıldığında bir hastaneye başvuru gerektiren düşme önleniyor. Semt merkezinde MRA 0,005 ve NNT 1 ÷ 0,005 = 200. Aynı "yarıya indirme", bir grupta on yedi kişilik, ötekinde iki yüz kişilik bir çabaya karşılık geliyor.

Program da zararsız değil. Egzersiz sırasında hekime başvurmayı gerektiren bir kas zorlanması, iki grupta da katılımcıların binde 5'inde görülsün; mutlak risk artışı 0,005, zarar için gereken sayı 1 ÷ 0,005 = 200. Huzurevinde tablo açık: 17 kişide bir düşme önlenirken 200 kişide bir zorlanma oluşuyor. Semt merkezinde iki sayı eşit, 200'e 200, ve kararı artık sayının kendisi değil, bir düşme ile bir kas zorlanmasının kişi için ne kadar ağır olduğu belirliyor.

Tek başına NNT de yanıltıcı olabilir, çünkü süresi belirtilmelidir. Buradaki 17 bir yıllık izlemden geldi; aynı program beş yıl sürdürülse sayı başka çıkardı. "NNT yirmi" beş yılda mı, otuz yılda mı sorusu, olasılık ve oran dersinde tanıdığın zaman ufkunun burada da zorunlu olduğunu gösterir.

Nasıl gizleniyor

Mutlak risk çoğu zaman kötü niyetle değil, alışkanlıkla gizleniyor. Göreli ifadeler daha çarpıcı, daha kısa ve daha kolay başlık oluyor: "yarıya indiriyor" iki kelime, "yüz kişide 12'den 6'ya, bir yılda" altı kelime. Sonuç yine de aynı ve etki abartılı algılanıyor.

Kartın son cümlesi önemli, çünkü bu bir "hasta bilmiyor" sorunu değil. Sunum biçimi, sayılarla her gün çalışan profesyonelleri de etkiliyor. Toplantı masasındaki fizyoterapist de broşürün başlığından etkilenebilir; onu koruyan şey bilgisi değil, başlangıç riskini sorma alışkanlığıdır.

Kılavuzların çözümü

İyi hazırlanmış kılavuzlar ve karar destek araçları bu sorunu tanımlı bir biçimle çözer. Her etki hem göreli hem mutlak olarak, zaman ufkuyla birlikte ve mümkünse kişi sayısı biçiminde verilir. Broşür bu kurala uysaydı başlık şöyle olurdu: "Huzurevinde bir yılda 100 sakinden 12'si yerine 6'sı; kendi başına yaşayan altmışlılarda 1.000 kişiden 10'u yerine 5'i."

Klinik gerçeklik

Bir etkinlik iddiası duyduğunda önce başlangıç riskini sor: müdahale olmadan bu grupta risk kaçtı? Ardından mutlak azalmayı iste, yani kaç kişiden kaçının kazandığını; bu sayı verilmemişse göreli etkiyi başlangıç riskiyle çarparak kabaca kendin çıkarabilirsin. Sonra süreyi sor, çünkü bir yıllık ve on yıllık kazanç aynı sayı değildir. En son zarar tarafına bak: zarar için gereken sayı ya da yan etki sıklığı biliniyor mu?

Bu dört bilgiden biri eksikse iddia değerlendirilemez; yanlış olduğu için değil, eksik olduğu için. Broşüre bu gözle dönersen eksik olan tam olarak başlangıç riskiydi. Aynı başlık huzurevinde 17 kişilik, semt merkezinde 200 kişilik bir çabayı anlatıyordu.

Kendini sına

1. Mutlak risk ile mutlak risk azalmasını ayır. Mutlak risk, insidans dersindeki kümülatif insidansla nasıl ilişkili?
2. Olasılık ve oran dersindeki iki senaryoda mutlak kazançları hesapla. (0,40 − 0,20 = 0,20 ve 0,00002 − 0,00001 = 0,00001.)
3. Program, başlangıç riski yüz kişide 30 olan bir grupta da riski yarıya indirseydi MRA ve NNT kaç olurdu? (0,30 − 0,15 = 0,15; 1 ÷ 0,15 ≈ 6,7.)
4. Başlangıç riski aynı göreli etkiyi nasıl farklı kılıyor? Bu, değiştiriciden nasıl ayrılıyor?
5. NNT ve NNH nedir? Semt merkezinde ikisinin eşit çıkması kararı neden sayıların dışına taşıyor?
6. "Göreli risk yanıltıcıdır" cümlesi neden yanlış? Asıl sorun ne?
7. Bir etkinlik iddiasına soracağın dört soruyu yaz.

Bir sonraki derse köprü

Bu derste göreli sayıyı hep şüpheyle okuduk ve mutlak sayıyı istedik. Ama bir ayrıntıyı atladık: programın göreli etkisi, başlangıç riskleri on iki kat farklı iki grupta da aynı "yarı" olarak kaldı. Sıradaki ders göreli riski kendi adıyla ele alıyor ve bu sabitliğin ona mutlak riskin yapamadığı bir iş yaptırdığını gösteriyor: bir ölçüyü bir nüfustan ötekine taşımak ve senin kendi riskine uyarlamak.