Erişilebilirlik sezgisi · Fonksiyonel Tıp Akademisi

Açılış sahnesi

Pazartesi sabahı, bir ilçenin aile sağlığı merkezinde Reşat Bey'in önünde üç hasta dosyası duruyor ve üçünün de şikâyeti baldır ağrısı. Geçen perşembe altmış bir yaşındaki Ayten Hanım, gurbetten on dört saatlik bir otobüs yolculuğuyla dönmüş ve şişmiş bir baldırla gelmişti. Reşat Bey onu sevk etmişti; ertesi gün hastaneden gelen haber, bacaktaki toplardamarda bir pıhtı bulunduğuydu. Hafta sonu boyunca bu vaka aklından çıkmadı.

Şimdi ilk dosyada iki gündür iskelede çalışan otuz dört yaşında bir inşaat işçisi var, ikincide yeni yürüyüşe başlamış emekli bir öğretmen, üçüncüde uzun bir nöbetten çıkmış bir garson. Üçünde de Reşat Bey'in aklına ilk gelen şey pıhtı oluyor ve üçü için de ileri tetkik düşünüyor. Oysa merkezin kendi kaydına baksa, geçen yıl baldır ağrısıyla gelen altmış küsur kişiden yalnız ikisinde pıhtı çıktığını görecek. Geri kalanlar kas zorlanması, kramp ve benzeri sıradan nedenlerdi.

Aynı hafta Ayten Hanım'ın hikâyesi mahallede de dolaşıyor. Perşembe günü bekleme salonunda iki kişi, bacakları ağrıdığı için "bir de şu pıhtı var ya" diye söze giriyor. Ne Reşat Bey yanlış bir şey hatırlıyor ne de mahalle; herkes gerçekten olmuş bir olayı doğru anlatıyor.

Bu derste ne olacak

Doğrulama yanlılığı dersinde her şey ilk akla gelen açıklamaya bağlıydı; bu ders o açıklamanın neden ilk geldiğini soruyor. Önce zihnin kullandığı kısayolu ve onun içindeki gizli değiş tokuşu göreceğiz. Sonra hatırlanabilirliği sıklıktan koparan dört etkeni ele alacağız. Ardından bu kısayolun hekimin kararında ve bir kişinin kendi risk algısında ne ürettiğine, son olarak da kısayolun gerçekten işe yaradığı koşullara bakacağız.

Sıfır noktası

Reşat Bey'e "baldır ağrısıyla gelenlerin ne kadarında pıhtı çıkar?" diye sorsan, bu zor bir sorudur. Cevabı için yıllara yayılmış bir sayım gerekir ve o sayım kafasında hazır değildir. Zihin bu durumda sessizce daha kolay bir soruya geçer: "Pıhtıya dair aklıma bir örnek geliyor mu?" Geçen perşembenin vakası hemen geliyor ve bu kolaylık, sıklık sorusunun cevabı gibi kullanılıyor.

Bu kısayol çoğu zaman işe yarar, çünkü sık olan şeyler gerçekten daha kolay hatırlanır. Sorun, ikisinin birlikte gitmediği durumlarda başlıyor. Bu eğilimle ön test olasılığı dersinde (L01-P05-M03-D01) kullanılabilirlik yanlılığı adıyla karşılaşmıştın; orada tek bir hastanın test öncesi olasılığını saptıran bir etkendi. Burada aynı mekanizmayı genel bir düşünme biçimi olarak ele alıyoruz. Taban oranı yanılgısıyla da akraba ama aynı şey değil: orada bir sayı ihmal ediliyordu, burada sayının yerine bir his konuyor. İkisinin nasıl birleştiğini temel oran ihmali dersinde göreceksin.

Mekanizma

Hatırlanabilirliği sıklıktan koparan dört etken

İlk etken yakınlık. Yakın zamanda karşılaşılan bir durum daha kolay akla gelir ve Reşat Bey'in pazartesi sabahı tam bunu gösteriyor. Ayten Hanım'ın vakası üç gün önceydi; üç ay önce olsaydı, aynı üç dosya ona muhtemelen başka şeyler düşündürecekti. Tablonun kendisi değişmedi, yalnız hafızadaki sırası değişti.

İkinci etken canlılık ve duygusal yoğunluk. On dört saatlik yolculuk, şişmiş bacak, hastaneden gelen telefon; bu vakanın bir hikâyesi var ve hikâyesi olan vaka, sıradan yüzlerce vakadan daha kolay hatırlanır. Geçen yıl kas zorlanmasıyla gelen elli küsur kişinin hiçbirinin hikâyesi yok ve hiçbiri pazartesi sabahı akla gelmiyor. Akılda kalma ile sıklık arasında çoğu zaman bir ilişki bulunmuyor.

Üçüncü etken haber görünürlüğü. Nadir ve dramatik olaylar habere girer, sık ve sıradan olanlar girmez; haber değeri tam da bir olayın alışılmadık olmasından doğar. Bu yüzden haberin konuları ile gerçek sıklıklar arasında zayıf, hatta ters bir ilişki beklenir ve bu, sezginin tam yanıldığı yöndür. Dördüncü etken kişisel deneyim: kendi başına ya da bir yakınına gelen şey, bir istatistiğin söylediğinden çok daha ağır basar. Mahalledeki komşular için Ayten Hanım bir yüz, bir isim; kayıttaki altmış küsur satır ise hiçbir şey.

Kartın notundaki son kayıt önemli: sapmanın büyüklüğü dönemin gündemine göre değişiyor. Bu, sapmanın kaynağının kişinin kendisi değil, önüne gelen örnekler olduğunu gösteriyor. Aynı kişi, gündem değiştiğinde farklı nedenleri abartıyor.

Hekimin kararındaki sonucu

Doğrulama yanlılığı dersinde erken kapanmayı, yani ilk akla gelen açıklamada aramanın durmasını görmüştün. Erişilebilirlik o ilk açıklamanın nereden geldiğini söylüyor: akla ilk gelen açıklama en olası olan değil, en kolay hatırlanandır. İkisi çoğu zaman örtüşür; örtüşmediğinde erken kapanma yanlış bir kapıda kapanır. Bu yanlılık iki ters yönde hata üretir ve Reşat Bey'in sabahı birincisine örnek.

Yakın zamanda görülmüş nadir bir tablo abartıldığında gereksiz tetkikler zinciri başlar. Üç baldır ağrısının üçü için de ileri tetkik istemek, her birinde yeni bir yanlış alarm olasılığı açar ve çoklu test sorunu dersinde gördüğün gibi, istenen her ek sonuç sağlıklı birinde bile bir anormallik bulma şansını büyütür. İkinci yön daha sessizdir: uzun süredir görülmemiş ama gerçekten sık olan bir açıklama akla gelmediği için hiç değerlendirilmez. Garsonun baldırındaki ağrının arkasında sıradan bir neden varsa, pıhtıya odaklanmış bir görüşme o nedeni sormayı unutabilir.

Karşı önlem burada somut: sıklığı hatırlamaya değil, kayda sormak. "Bu tabloda bu bulgunun sıklığı ne?" sorusunun cevabı deneyimden değil veriden gelmeli ve ön test olasılığı tam da bu soruya verilen sayısal cevaptır. Reşat Bey'in merkezindeki kayıt, altmış küsur başvurudan ikisini gösteriyor; bu sayı onun hafta sonu boyunca taşıdığı hissin yerine geçebilir. Doğrulama yanlılığı dersindeki önlemler gibi bu da kişinin kendini düzeltmesine güvenmiyor, hafızanın önüne bir kayıt koyuyor.

Bir kişinin kendi risk algısındaki sonucu

İkinci etki alanı sağlık okuryazarlığı açısından daha da yaygın. Bekleme salonundaki iki kişi kendi risklerini, o riske dair duydukları anlatıların sayısına göre tartıyor. Anlatı sayısı ise olayın sıklığıyla değil, anlatılabilirliğiyle orantılı. Ayten Hanım'ın hikâyesi bir haftada mahalledeki herkese ulaştı; kramp geçip unutulan elli küsur kişinin hiçbiri kimseye bir şey anlatmadı.

Bir asimetri daha var: olumsuz deneyimler daha çok anlatılıyor. Bir uygulamadan zarar gören kişi anlatır, hiçbir şey olmayan kişi anlatmaz. Hasta deneyimi dersinde bir tanıklığın gerçekleşmeyen yolu göstermediğini görmüştün; burada dinleyicinin zihninde başka bir şey oluyor ve duyulan tanıklıkların sayısı bir sıklık tahminine dönüşüyor.

Rozet C ve kartın kapsamı dar: bir sistemin sunduğu içeriğin dağılımından söz ediyor, o içeriği okuyanların kararlarından değil. Yine de mahalle ile ekran aynı yönde çalışıyor. İkisi de önüne gelen örnekleri, onların sıklığına göre değil ne kadar dikkat çektiklerine göre seçiyor.

Yaygın yanlış"Bu kadar çok duyuyorsam yaygın olmalı."

Doğrusu

Duyma sıklığı, olma sıklığının ölçüsü değil. Bir konunun ne kadar konuşulduğunu belirleyen şeyler — haber değeri, paylaşılabilirlik, algoritma ve kişisel çevre — sıklıkla ilgisiz ve bazen ters yönde çalışıyor.

Kısayolun işe yaradığı yer

Erişilebilirlik bir kusur değil, bir verim aracı ve çalıştığı koşullar tanımlanabilir. Örnekler doğrudan ve sistematik bir deneyimden geliyorsa, yani kişi o alanda çok vaka görmüş ve hepsini kaydetmişse, hatırlama sıklığa yaklaşır. Araya haber, anlatı ya da algoritma gibi aracı bir kanal girmemişse ve olaylar benzer yoğunlukta, sıradan olaylarsa kısayol güvenilir kalır. Sağlık alanında bu üç koşul nadiren birlikte sağlanıyor ve dersin özeti bu.

Klinik gerçeklik

Bir sıklık yargısı verirken önce tahminin nereden geldiğini sor: hatırlamadan mı, kayıttan mı? Sonra son zamanlarda benzer bir vaka görüp görmediğine bak; gördüysen, Reşat Bey'in pazartesi sabahı gibi, o vakanın ağırlığını hesaba kat. Konunun yakın zamanda gündemde olup olmadığını, bekleme salonunda ya da ekranda konuşulup konuşulmadığını da düşün. Son soru en verimlisi: elinde bir taban oran var mı, yoksa nereden bulunur? Sayı bulunabiliyorsa, his devreden çıkar.

Kendini sına

Erişilebilirlik sezgisini tanımla. Reşat Bey'in pazartesi sabahı hangi soru hangisiyle değiştirildi?
Soru değiştirme neden fark edilmiyor?
Hatırlanabilirliği sıklıktan koparan dört etkeni say ve her birini sahneden bir ayrıntıyla eşleştir.
Haber değeri ile sıklık arasındaki ilişki neden zayıf ya da ters?
Hekimin kararında iki yönlü hatayı yaz. Hangisi daha sessizdir?
Son vaka etkisi hangi başka yanlılıkla birleşiyor?
Hangi kavram bu sezgiye karşı yapısal bir önlem olarak çalışır? Merkezin kaydı bu örnekte ne iş görür?
Kısayolun çalıştığı üç koşulu say. Sağlıkta neden birlikte sağlanmıyor?

Bir sonraki derse köprü

Bu derste soru değişiyordu: "ne kadar sık?" sorusunun yerine "aklıma ne geliyor?" konuyordu. Sıradaki derste soru aynı kalıyor ama başlangıç noktası kayıyor. Önceki bir ölçüm, bir sevk notundaki ifade ya da kişinin kendi ilk tahmini ortaya konduğunda, yeni değerlendirme oradan başlayıp uzaklaşıyor ve yolun tamamını gitmiyor. Çapa etkisi dersinde bu yetersiz düzeltmenin, başlangıç sayısının ilgisiz olduğu bilinse bile neden sürdüğünü göreceksin.