Geleneksel olan doğrudur yanılgısı

Açılış sahnesi

Bir aile sağlığı merkezinde elli sekiz yaşındaki Selma Hanım, sıcak basmaları için geldiği görüşmenin sonunda çantasından küçük bir kavanoz çıkarıyor. İçinde kurutulmuş yapraklar var; memleketindeki köyde kuşaklardır sıcak basmalarına karşı demlenen bir otmuş. "Anneannem içerdi, onun annesi de içermiş," diyor, "iki yüz yıldır kullanılıyor. İşe yaramasaydı bu kadar yaşar mıydı?" Hekim kavanozu eline alıyor ve bir süre ne diyeceğini düşünüyor.

Selma Hanım'ın sorusu iki cümleden oluşuyor ve ikincisi bir mekanizma öneriyor: bir tür ayıklanma. İşe yaramayan uygulamalar zamanla elenir, kalanlar sınavı geçmiş olanlardır. Bu mekanizma bazı alanlarda gerçekten çalışır ve sorunun makul duyulmasının sebebi de budur. Bu ders, sağlıkta bu elemenin neden çoğu zaman çalışmadığını ve hekimin Selma Hanım'a ne kavanozu küçümseyen ne de onu onaylayan hangi cevabı verebileceğini konu alıyor.

Bu derste ne olacak

Önce iddianın söylenmeyen dayanağını, yani örtük ayıklanma varsayımını açacağız. Sonra bir ayıklanmanın çalışması için gereken üç koşulu göreceğiz ve sağlık uygulamalarında neden üçünün de çoğu zaman eksik kaldığını tartışacağız. Ardından aynanın öbür yüzüne, terk edilmiş olmanın da bir kanıt olmadığına geleceğiz. Son bölümde geleneğin gerçekten taşıdığı bilgiye bakacağız, çünkü o bilgi sıfır değil ve bu dersin asıl sonucu onu doğru yere koymak.

Sıfır noktası

Yanılgının hedefi geleneğin kendisi değil, ondan yapılan çıkarımdır. "İki yüz yıldır kullanılıyor" cümlesi doğru bir gözlem olabilir; yanılgı, ondan "demek ki işe yarıyor" sonucuna atlanan adımda oluşur. O adımı haklı çıkaracak tek şey, arada sessizce duran ayıklanma varsayımıdır. Bu yüzden tartışmayı uygulamanın yaşı üzerinden değil, o varsayımın bu uygulama için geçerli olup olmadığı üzerinden yürütmek gerekir.

Doğaya başvurmayı işleyen L01-P03-M02-D04 bu tartışmanın bir parçasını güvenlik tarafından kurmuştu. Orada uzun kullanım geçmişinin sık ve akut zararlar hakkında sınırlı bir bilgi taşıdığını, ama seyrek ve gecikmeli zararlar hakkında neredeyse hiçbir şey söylemediğini görmüştün. Bu ders aynı soruyu etkinlik tarafından soruyor ve orada durum daha da zayıf.

Mekanizma

Ayıklanma için gereken üç koşul

Bir seçilim mekanizmasının işe yarayanı işe yaramayandan ayırabilmesi için üç koşul gerekir. İlki doğru geri bildirimdir: uygulamanın işe yarayıp yaramadığı, onu kullananlar tarafından gözlenebilmelidir. Sıcak basmaları bu koşulun neden sağlanmadığını iyi gösterir. Şiddetleri günden güne ve haftadan haftaya dalgalanır, en kötü dönemin ardından çoğu zaman kendiliğinden hafifler ve yıllar içinde çoğu kadında azalır. Kötü bir haftada demlenen çay, ardından gelen daha iyi haftanın nedeni gibi görünür; sonradan oldu diye ondan oldu sanma yanılgısını işleyen ders bu tuzağı tek bir kişi için kurmuştu. Gelenek, bu tek kişilik yanılgıların kuşaklar boyunca üst üste binmesidir. Geri bildirim var, ama yanlış.

İkinci koşul karşılaştırmadır. Uygulananların seyri, uygulanmayanların seyriyle yan yana konabilmelidir. Hasta deneyimini işleyen L01-P01-M02-D09 bu eksikliğe görünmeyen karşılaştırma adını vermişti: bir tanıklıkta, aynı kişinin müdahaleyi almadığı durumdaki seyri hiçbir zaman görünmez. Gelenek içinde de kontrol grubu yoktur. Köyde çayı içen kadınların kaçının sıcak basmalarının hafiflediği aktarılır; içmeyenlerin kaçınınkinin aynı sürede hafiflediği ise hiç kaydedilmez.

Üçüncü koşul en önemlisidir ve en sık atlanır: seçilim baskısının etkinliğe yönelik olması gerekir. Bir uygulamanın kuşaklar boyu sürmesini belirleyen şey, işe yaraması olmalıdır. Oysa bir uygulamanın hayatta kalmasının pek çok başka yolu vardır ve etkinlik bunlardan yalnız biridir.

Selma Hanım'ın kavanozu bu yolların birkaçını birden taşıyor. Anneanneden kalmış olması ona bir aile kimliği ve bir bağ katıyor; demlemek kolay, ot bahçede ya da köyde bulunuyor; hikâyesi kısa ve anlatılabilir. Bu özelliklerin hiçbiri otun sıcak basmalarına etkisi hakkında bir şey söylemiyor, ama hepsi onun bir sonraki kuşağa geçmesini kolaylaştırıyor. Bu yüzden bir uygulamanın süresi, etkinliğinin değil aktarılabilirliğinin ölçüsüdür.

Aynanın öbür yüzü: terk edilmiş olmak da bir kanıt değil

Bu çıkarım tersine de işlemiyor ve bu yön çoğu zaman gözden kaçıyor. Bir uygulama terk edildiyse bunun nedeni işe yaramaması olabilir, ama başka nedenler de olabilir: malzemesi bulunamaz olmuş, uygulaması zahmetli gelmiş, onu bilen son kişi ölmüş ya da yeni bir uygulama daha çekici görünmüş olabilir. Terk edilmek de, tıpkı sürmek gibi, aktarımın başına gelen bir şeydir ve etkinlik hakkında kendiliğinden bilgi vermez.

Bu simetri dersin tarafsızlığı için önemli. "Gelenek kanıttır" diyen biri süreyi etkinliğin kanıtı sayar; "unutulmuş, demek ki işe yaramıyormuş" diyen biri de aynı hatayı ters yönde yapar. Süre iki yönde de sessizdir: ne kalmak etkinlik gösterir, ne gitmek etkisizlik.

Aynı ilke yalnız halk geleneği için değil, tıbbın kendi yerleşik uygulamaları için de geçerli. Fikir değiştirmenin erdemini işleyen dersteki bel ağrısı örneği, klinikte yıllarca öğretilmiş ve uygulanmış bir önerinin, sınandığında desteklenmeyip terk edilmesiydi. Oradaki öneriyi yıllarca ayakta tutan şey de bir ayıklanma değil, otorite aktarımı ve alışkanlıktı; onu sonunda değiştiren ise yaşı değil, karşılaştırmalı bir sınamaydı.

Kartın dikkat çeken yanı nüfusu: incelenen uygulamalar halk geleneğinden değil, klinik tıbbın kendisinden geliyor. Uzun süre kullanılmış olmak, bir hastane protokolünü de bir köy reçetesini de sınamadan muaf tutmuyor. Bu yüzden bu yanılgıyı yalnız "alternatif" uygulamalara yöneltilmiş bir eleştiri gibi okumak yanlış olur; her iki tarafa da aynı ölçüyle uygulanan bir ilke.

Selma Hanım'ın kavanozu, bu vakanın üçüncü satırında duruyor olabilir. Hekimin dürüst cevabı da buradan çıkıyor: otun yaşı, üç durumdan hangisinde olduğunu söylemiyor ve bunu ancak bir karşılaştırma söyleyebilir.

Geleneğin taşıdığı gerçek bilgi

Bu ders geleneği değersizleştirmek üzerine değil ve dengeyi kurmak için geleneğin gerçekten ne taşıdığını da söylemek gerekiyor. İlki ve en önemlisi, gelenek zengin bir hipotez kaynağıdır. Kuşaklar boyunca biriken gözlemler, hangi bitkinin, hangi uygulamanın sınanmaya değer olduğunu gösteren bir haritadır. Hipotez üretme ile hipotez sınamayı ayıran L01-P02-M01-D06'nın diliyle, gelenek keşif aşamasında değerlidir; sorun yalnız, keşfin sınamanın yerine geçirilmesidir.

Kartın son cümlesi dersin özeti: gelenek soruyu üretti, sınama cevabı verdi. Gelenekten yola çıkan bir tedavinin kliniğe girebilmesi, geleneğin değerini küçültmüyor; tersine, geleneğin sorduğu bir sorunun ciddiye alındığını gösteriyor. Ama o yolculukta ağırlığı taşıyan son adım her zaman sınama oldu.

Gelenek başka bilgiler de taşır. Doğaya başvurma dersinde gördüğün gibi, yaygın ve uzun bir kullanım, sık ve akut zararlar hakkında sınırlı ama sıfır olmayan bir bilgi verir. Bir uygulamanın kuşaklar boyu sürmesi, insanların onu gerçekten yapabildiğini de gösterir; pragmatik denemelerin önemsediği uyum sorusu, gelenekte hazır bir cevap bulur. Son olarak gelenek, bir uygulamanın kişi için ne anlama geldiği sorusunda birincil bir kaynaktır. Selma Hanım için o çay bir anneanne hatırası ve bir aile bağı olabilir; etkinlik iddiası sınanabilir ve reddedilebilir, ama taşıdığı anlam bu sınamanın konusu değildir. İkisi ayrı sorulardır ve ayrı düzeylerde cevaplanır.

Klinik gerçeklik

"Uzun süredir kullanılıyor" cümlesiyle karşılaştığında önce cümlenin ne tür bir iddia taşıdığını ayır. Bir etkinlik iddiası mı ("sıcak basmasını geçirir"), bir güvenlik iddiası mı ("zararı olmaz"), yoksa bir anlam ifadesi mi ("bizim ailede böyle yapılır")? Üçü ayrı sorulardır ve ayrı türde kanıt ister. Etkinlik iddiasıysa, ayıklanma varsayımının bu uygulama için geçerli olup olmadığını sor: geri bildirim doğru mu, uygulayanlar ile uygulamayanlar karşılaştırılmış mı, uygulamayı ayakta tutan şey etkinlik mi yoksa aktarımın başka yolları mı?

Sonra tartışmayı bitirebilecek soruya geç: bu uygulama sınandı mı? Sınandıysa süre artık bir argüman değil, ortada bir sonuç var ve konuşma o sonuç üzerinden sürer. Sınanmadıysa dürüst cevap "bilmiyoruz" olur; ne "işe yarar" ne de "işe yaramaz". Bir de bugünkü kullanım biçiminin geleneksel olanla aynı olup olmadığına bak, çünkü demlenen bir yaprak ile aynı bitkiden yapılmış yoğun bir özüt, yüzyılların güvenlik gözlemini paylaşmayabilir.

Hekimin Selma Hanım'a verebileceği cevap da buradan kuruluyor. Otun yaşı onun sıcak basmalarına iyi geldiğini göstermiyor, çünkü sıcak basmaları zaten dalgalanıyor ve hiç kimse içenlerle içmeyenleri karşılaştırmamış; bu, geleneğin ayıklama yapamamasının en temel nedeni olan bozuk geri bildirimin ta kendisi. Ama bu, otun değersiz olduğu anlamına da gelmiyor; sınanmaya değer bir soru, belki de bir sınama bekliyor. O arada kullandığı başka ilaçlarla etkileşimi ve zararı konuşulabilir, taşıdığı anlam ise saygıyı hak ediyor.

Kendini sına

1. Selma Hanım'ın sorusundaki örtük mekanizma nedir? Yanılgı hangi adımda oluşuyor?
2. Ayıklanma için gereken üç koşulu say ve sıcak basmaları örneğinde her birinin neden sağlanmadığını yaz.
3. Aktarımın etkinlikten bağımsız yollarını say. Süre neyin ölçüsü?
4. "Terk edilmiş olmak" neden etkisizlik göstermez? Bu simetri dersin tarafsızlığı için neden önemli?
5. Birinci kanıt kartının nüfusu neden dikkat çekici?
6. Vakadaki üç uygulamayı süre ayırt edebildi mi? Ne ayırt etti?
7. Geleneğin taşıdığı gerçek bilgileri say. Etkinlik iddiası ile anlam neden ayrı sorular?
8. "Gelenek soruyu üretti, sınama cevabı verdi" cümlesini açıkla.

Bir sonraki derse köprü

Bu derste bir uygulamanın zaman içindeki yaşı, işe yaradığının kanıtı gibi kullanıldı. Sıradaki derste aynı çıkarım zaman ekseninden bugüne kayıyor: kaç kişinin bir şeyi şu anda kullandığı. Kalabalığı izlemenin gündelik hayatta neden çoğu zaman makul bir kural olduğunu ve sağlıkta neden aynı biçimde işlemediğini göreceksin; iki durumu ayıran şey, bu dersteki ilk koşulun, doğru geri bildirimin, kalabalığa gerçekten ulaşıp ulaşmadığı olacak.