Aracı değişken

Açılış sahnesi

Büyük bir kamu kurumunun yemekhanesinde beş yıl önce bir karar alındı: tabldot yemeklerin tuzu azaltılacak, masalardaki tuzluklar kaldırılacak. Aynı kurumun başka bir kentteki yerleşkesinde yemekhane eskisi gibi devam etti. Beş yılın sonunda kurumun sağlık birimi iki yerleşkenin kayıtlarını karşılaştırıyor. Eski usul devam eden yerleşkede her bin çalışanda 40 kalp-damar olayı yaşanmış, tuzu azaltılan yerleşkede 28. Tablo umut verici.

Raporu hazırlayan analist ise "daha titiz" olmak istiyor ve modele çalışanların yıllık muayenede ölçülen kan basıncını da ekliyor. Fark neredeyse kayboluyor: kan basıncı aynı olan çalışanlar karşılaştırıldığında iki yerleşke arasında her bin kişide yalnız 2 olaylık fark kalıyor. Taslak raporun sonuç cümlesi "tuz azaltmanın kalp-damar olaylarına kayda değer bir etkisi görülmedi" oluyor. Bu cümle yanlış ve yanlış olmasının sebebi titizlik çabasının kendisi, çünkü kan basıncı bir karıştırıcı değil, müdahalenin işe yarama biçimi.

Bu derste ne olacak

Önce aracı değişkeni tanımlayacağız ve karıştırıcıdan nasıl ayrıldığını göreceğiz. Sonra ona düzeltme yapmanın neden etkiyi sildiğini yemekhane sayılarıyla hesaplayacağız. Ardından aracıyı incelemenin meşru yolunu, aracılık analizini tanıyacak ve düzeltme kararında karıştırıcı ile aracının yanında duran üçüncü bir türe, değiştiriciye bakacağız. Ders bittiğinde bir değişkenin karıştırıcı mı aracı mı olduğunu sorabiliyor ve bir çalışmanın düzeltme listesini bu soruyla okuyabiliyor olacaksın.

Sıfır noktası

Ortak neden dersinde karıştırıcıyı tanımış ve ona düzeltmenin neden gerekli olduğunu görmüştün (L01-P03-M01-D05). İki şemayı yan yana koyduğunda tek fark okun yönü. Yemekhanede bir karıştırıcı örneği yaş olurdu: yaşlı çalışanların oranı bir yerleşkede daha yüksekse, yaş hem o yerleşkede çalışmakla hem kalp-damar olayıyla ilişkili olur ama tuzun bir sonucu değildir. Kan basıncı ise tuz azaltıldıktan sonra değişir ve sonra olayları etkiler; ok tuzdan kan basıncına, oradan sonuca gidiyor.

Karıştırıcı: C → A ve C → B. Ok C'den çıkıyor.

Aracı: A → M → B. Ok A'dan M'ye giriyor.

Ayrım okun yönünde ve bu yön veriden okunmaz, alan bilgisinden gelir. İstatistik hangisinin hangisi olduğunu söylemez; ikisi de aynı korelasyon örüntüsünü üretir. Kan basıncının tuzdan sonra değiştiğini bize söyleyen şey tablodaki sayılar değil, fizyoloji bilgisi ve ölçümlerin zamansal sırası.

Mekanizma

Neden düzeltmek etkiyi siler

Sezgi şöyle çalışıyor: ne kadar çok değişkene düzeltirsek sonuç o kadar temiz olur. Bu sezgi karıştırıcılar için doğru, aracılar için tam tersi. Bir aracıya düzeltme yapmak, o yoldan geçen etkiyi hesaptan çıkarır ve geriye yalnız aracının dışından giden etki kalır. Müdahalenin bütün etkisi o yoldan gidiyorsa geriye sıfır kalır.

Yemekhane sayılarıyla yürüyelim. Kan basıncı modelde yokken iki yerleşkenin farkı 28 − 40 = −12, yani tuz azaltılan yerde her bin çalışanda on iki olay daha az. Kan basıncı modele eklenince kalan fark −2. Aradaki kısım kan basıncı yolundan geçen etki: −12 − (−2) = −10. Yani bu kurgu tabloda etkinin 10 ÷ 12 ≈ 0,83'ü, altıda beşi kan basıncı üzerinden işliyor. Analistin düzeltmesi etkiyi yok etmedi, onun altıda beşini taşıyan yolu kapattı ve geriye kalan küçük parçayı bütün etki sandı.

Kan basıncına düzeltmek aslında şu soruyu sorar: kan basıncı sabit tutulduğunda tuz azaltmanın ek bir etkisi var mı? Bu soruya "pek yok" cevabı makul, çünkü tuzun kalbe etkisinin bilinen ana yolu zaten kan basıncı. Bu cevap müdahalenin işe yaramadığını değil, nasıl işe yaradığını gösterir.

Hangi soruyu soruyorsun

Bu dersin çözümü bir kural değil, bir soru. Aynı veriden iki ayrı sayı çıkıyor ve ikisi de doğru; hangisini raporlayacağın, hangi soruyu sorduğuna bağlı.

Kurumun yöneticisi "yemekhanede tuzu azaltmak çalışanlarımızın kalp-damar olaylarını azaltır mı?" diye soruyorsa cevap toplam etkidir: her bin çalışanda on iki olay, kan basıncına düzeltme yapılmadan. Bir araştırmacı "tuz azaltmanın kan basıncından bağımsız bir etkisi de var mı?" diye soruyorsa cevap doğrudan etkidir: her bin çalışanda iki olay, düzeltme yapılarak ve bu düzeltme meşru. Hata, ikinci analizi yapıp birinci sorunun cevabı diye sunmakta; analistin taslak raporu tam olarak bunu yapıyor.

Aracılık analizi

Aracıyı incelemenin doğru yolu onu silmek değil, payını ölçmek. Yemekhane hesabındaki "altıda beş" cümlesi, bu yöntemin kaba bir biçimi.

Bu analiz mekanizma sorusuna cevap verir ve bu akademide özellikle önemli, çünkü fonksiyonel tıbbın sistem haritaları tam olarak aracılık iddiaları taşır: şu etken, şu yolla, şu sonucu üretiyor. Ama varsayımlar gerçekten katı. Yemekhane örneğinde kan basıncı yüksek olan çalışanlar aynı zamanda daha az hareket ediyor ya da daha çok sigara içiyorsa, kan basıncı ile olaylar arasındaki ilişkinin bir kısmı karıştırılmıştır ve "altıda beş" sayısı yanlış olur, toplam etki doğru kalsa bile.

Zincirdeki üçüncü tür

Karıştırıcı ve aracı dışında bir tür daha var ve düzeltme kararında onlarla karıştırılır. Bu tür etkinin yolunu değil, gücünü değiştirir.

Yemekhanede tuz azaltmanın kan basıncı üzerindeki etkisi, çalışanların bir kısmında belirgin, bir kısmında zayıf olabilir. Böyle bir fark varsa onu bir sayıya düzeltip gömmek yerine iki grubu ayrı ayrı göstermek gerekir, çünkü asıl bilgi farkın kendisidir. Üç türü ayıran soru dizisi, bir düzeltme listesini okurken yanında taşıyabileceğin bir kart:

• Değişken hem maruziyeti hem sonucu etkiliyor mu? → Karıştırıcı, düzelt.
• Maruziyet tarafından etkilenip sonucu etkiliyor mu? → Aracı, toplam etki için düzeltme.
• Etkinin büyüklüğünü gruplara göre değiştiriyor mu? → Değiştirici, alt grup analizi.

Klinik gerçeklik

Bu dersin okura pratik çıktısı tek bir soru. Bir çalışmanın ya da bir haberin "şuna göre düzeltildi" listesini gördüğünde, listedeki her değişken için sor: bu, maruziyetin işe yarama biçimi olabilir mi? Cevap evetse o düzeltme etkiyi silmiş olabilir ve "etki bulunamadı" sonucu yanıltıcıdır.

Yemekhane raporunun doğru hâli iki cümleden oluşur. Birincisi, tuz azaltılan yerleşkede beş yılda her bin çalışanda on iki kalp-damar olayı daha az görüldü. İkincisi, bu farkın büyük kısmı kan basıncındaki düşüşle açıklanıyor, yani müdahale beklenen yoldan işliyor gibi görünüyor. İki yerleşkenin baştan farklı olup olmadığı, yani yaş ve sigara gibi karıştırıcılar ayrıca sorulmalı; ama o soru kan basıncına düzeltmekle değil, karıştırıcılara düzeltmekle cevaplanır. Bu, sağlık haberlerinde en sık karşılaşılan ve en az fark edilen yorum hatalarından biri.

Kendini sına

1. Karıştırıcı ile aracıyı ayıran şey ne? Veriden okunabilir mi?
2. Yemekhane örneğinde yaş ve kan basıncı hangi rolde? Okları çiz.
3. Toplam, doğrudan ve kan basıncı yolundan geçen etkiyi yemekhane sayılarıyla yeniden hesapla.
4. Toplam etki ile doğrudan etki hangi iki farklı soruya cevap verir?
5. Aracılık analizinin en kritik varsayımı nedir ve neden gözlemsel veride sorunlu?
6. Değiştirici, karıştırıcı ve aracıdan nasıl ayrılır? Nasıl gösterilir?
7. Bir düzeltme listesi gördüğünde soracağın soruyu yaz.

Bir sonraki derse köprü

İki derstir düzeltmenin iki yüzünü gördün: karıştırıcıya düzeltmek gerekiyor, aracıya düzeltmek toplam etkiyi siliyor. İki durumda da düzeltme ya var olan bir etkiyi temizliyor ya da siliyordu. Sıradaki ders üçüncü bir ok düzeniyle geliyor: iki okun aynı değişkene girdiği, çarpıştırıcı dediğimiz yapı. Orada ona göre düzeltmenin, hatta örneklemi yalnız ona göre seçmenin, toplumda hiç olmayan bir ilişkiyi tabloya nasıl soktuğunu ve bu yanlılığın neden veriden değil yapıdan fark edildiğini göreceksin.