Gözlemsel tasarımlar quizi

Açılış

Bir eğitim hastanesinin göz kliniğinde, perşembe sabahki makale saatinde, çocuk göz sağlığı uzmanı Gökçe Hanım asistanlara aynı soruyu soran dört çalışma özeti dağıtıyor. Soru, günde üç saatten fazla yakın mesafeden ekrana bakan ilkokul çocuklarında miyopinin daha sık gelişip gelişmediği. Birinci özet miyopi tanısı almış çocukları ve onların ebeveynlerini sorgulamış. İkincisi bir ilçenin okul sağlığı kayıtlarını geriye doğru taramış, üçüncüsü birinci sınıfa başlayan çocukları dört yıl izlemiş. Dördüncüsü de bir gözlük reçetesi kaydından kurulmuş.

Gökçe Hanım'ın istediği şey bir tasarım adı listesi değil. Her özet için hangi yanlılıkların devrede olabileceğini ve hangilerinin tasarım gereği zaten kapalı olduğunu gerekçesiyle söylemelerini istiyor; bu modülün becerisi de tam olarak buydu. Aşağıdaki on dört soru bu dört özetin üzerinden ilerliyor ve beşinde sayılarla hesap yapacaksın.

Bölüm 1 — Tasarımlar

1. Birinci özet çocukları miyop olup olmamalarına göre, üçüncüsü ekran süresine göre seçmiş. Bu iki tasarımı ayıran eksen nedir ve o eksen neyi belirler?

Doğru: Örnekleme ekseni: olgu–kontrolde seçim sonuca, kohortta maruziyete göre yapılır, kesitselde ise hiçbirine göre yapılmaz. Bu tek karar tasarımın hangi ölçüyü verebileceğini belirler. Kohortta payda başlangıçta tanımlı olduğu için risk ve insidans hesaplanır; olgu–kontrolde hesaplanabilen ölçü odds oranıdır.

2. Birinci özette 200 miyop çocuğun 80'i, 400 kontrol çocuğun 100'ü günde üç saatten fazla ekrana bakıyor. Odds oranı nedir? Biri maruz çocukların kaçta kaçının olgu olduğunu "risk" diye hesaplarsa ne olur?

Doğru: Odds oranı (80 ÷ 120) ÷ (100 ÷ 300) = 0,667 ÷ 0,333 = 2,0. Sahte "risk" 80 ÷ 180 ≈ 0,44 çıkar. Ama ekip 400 yerine 800 kontrol seçseydi maruz kontrol sayısı 200'e çıkar ve aynı hesap 80 ÷ 280 ≈ 0,29 verirdi, oysa odds oranı 2,0'da kalırdı. Paydayı araştırmacı belirlediği için bu tasarım risk veremez. Sonuç seyrek değilse odds oranı göreli riski abartır.

3. Birinci özetin kontrolleri, aynı kliniğe göz kaşıntısı ve kızarıklıkla başvuran çocuklardan seçilmiş. Kontrol seçimi kuralı nedir ve bu seçim hangi tipik hataya örnektir?

Doğru: Kontroller, hastalansalardı olgu olarak çalışmaya girecek olan aynı nüfustan, yani olgularla aynı risk havuzundan seçilmelidir. Tipik üç hata kontrolleri başka bir nüfustan, hastanede başka nedenle bulunanlardan ya da gönüllülerden seçmektir. Bu özet ikincisine örnek: polikliniğe gelen çocuklar incelenen maruziyeti ilçe ortalamasından farklı sıklıkta taşıyabilir.

4. İkinci özet on yıllık okul sağlığı kayıtlarını bugünden geriye doğru taramış. Tasarım neden yine de bir kohorttur ve en büyük sınırı nedir?

Doğru: Verinin zaman yapısı ile araştırmacının konumu ayrı şeylerdir. Ekran alışkanlığı sağlık taraması formuna miyopi tanısından önce yazılmıştır ve kayıt önceliği sayesinde hatırlama yanlılığı yapısal olarak yoktur. Araştırmacı ise ikisi olup bittikten sonra bakar ve "retrospektif" sözcüğü yalnız bunu anlatır. En büyük sınır ölçülmemiş karıştırıcılardır: kayıt bu soru için tutulmadığından dış mekânda geçirilen süre ya da ebeveyn miyopisi formda yoktur. Örneklem büyüklüğü rastlantısal hatayı azaltır, bu boşluğu kapatmaz.

5. Üçüncü özette 1.500 birinci sınıf öğrencisinin 600'ü yoğun, 900'ü az ekran kullanıyor. Dört yılda ilk grupta 120, ikinci grupta 90 çocukta miyopi gelişmiş. Göreli risk nedir ve bu tasarım neyi çözer, neyi çözemez?

Doğru: İnsidanslar 120 ÷ 600 = 0,20 ve 90 ÷ 900 = 0,10; göreli risk 0,20 ÷ 0,10 = 2,0. Prospektif kohort zamansal önceliği kurar, hatırlama yanlılığını yapısal olarak kaldırır, neyin ölçüleceğini araştırmacıya seçtirir ve aynı kohortta birden çok sonuç incelenebilir. Çözemediği tek şey kendi kendine seçilmedir. Hangi çocuğun ekrana çok bakacağına çalışma karar vermedi ve yoğun kullanan çocuklar ekrandan bağımsız olarak da başka açılardan farklı olabilir.

Bölüm 2 — Zaman

6. Üçüncü özette yıllara göre bakınca fazlalığın bir kısmı birinci yıla yığılmış: yoğun grupta 120 tanının 45'i, az grupta 90 tanının 20'si ilk yılda konmuş. Hangi mekanizmadan şüphelenirsin ve ilk yılı dışlayınca ne olur?

Doğru: Sessiz hastalık dönemi, yani protopatik yanlılık. Uzağı bulanık görmeye başlayan ama henüz tanı almamış bir çocuk top oyunlarından çekilip yakın mesafe etkinliklerine yönelebilir; öncelik korunur ama ok ters yöndedir. İlk yıl dışlanınca yoğun grupta 75 ÷ 555 ≈ 0,135, az grupta 70 ÷ 880 ≈ 0,080 kalıyor ve göreli risk yaklaşık 1,7'ye iniyor. İlişki zayıfladı ama sürdü. Dilim uzunluğu biyolojik bilgiden seçilmeli; sonuçlara bakarak seçilirse analiz bir sınama değil keşif olur.

7. Aynı soruyu iki yıl izleyen başka bir kohort "fark bulunamadı" diyor. Hangi zaman sorusu sorulmalı?

Doğru: İzlem süresi beklenen indüksiyon dönemi için yeterli miydi? Maruziyetin etkisi yıllar içinde birikiyorsa kısa bir izlem onu göremez ve çalışma etkiyi görebilecek biçimde tasarlanmamış olur. Bu bir karşı kanıt değil, kanıt eksikliğidir.

8. Dördüncü özet, miyopinin ilerleyişini yavaşlattığı düşünülen kurgu bir göz damlasını inceliyor. Damlaya ilk muayeneden bir yıl sonra başlayan çocuklar, ilk muayene gününden itibaren "kullanıcı" sayılmış. Bu hatanın adı nedir ve nasıl düzeltilir?

Doğru: Ölümsüz zaman yanlılığı: damlaya bir yıl sonra başlayabilmek için o yılı olaysız, yani hızlı ilerleme göstermeden geçirmiş olmak gerekiyordu ve bu garantili yıl kullanıcı hanesine yazıldı. Damla kendi başına hiçbir şey yapmasa bile koruyucu görünür. Düzeltmesi zamanı doğru haneye yazmaktır: herkesin izlemi aynı olayla başlar ve başlamadan önceki yıl kullanmayan hanesine gider. Yeni kullanıcı tasarımı ise başka bir hatayı, yaygın kullanıcı seçimini engeller; ilacı tolere edememiş olanların baştan dışarıda kalmasını önler.

Bölüm 3 — Yanlılıklar

9. Başka bir ekip çalışmayı "Çocuğunuzun gözleri yoruluyor mu? Ücretsiz göz muayenesi" ilanıyla toplamış. Her seçim yanlılık üretir mi ve bu seçim neden sonradan düzeltilemez?

Doğru: Hayır. Yalnız bir yaş grubunu almak gibi bir kısıtlama dış geçerliliği daraltır ama yanlılık üretmez; yanlılık için seçimin hem maruziyetle hem sonuçla ilişkili olması gerekir. İlan bu koşulu kuruyor: uzağı bulanık gören ve ekrana çok bakan çocuğun ailesi ilana en çok yanıt veren aile olur, yani gelmek hem sonuca hem maruziyete bağlı. Düzeltme elde olan veri üzerinde çalışır; sorun ise gelmeyen çocukların hiç kaydedilmemiş olmasıdır. Bu yüzden bütün çözümler tasarım aşamasındadır.

10. Birinci özette gerçekte hiçbir ilişki olmasın: 200 olgunun 60'ı, 400 kontrolün 120'si yoğun ekran kullanıyor. Miyop çocukların ebeveynleri bunu 0,95, kontrollerin ebeveynleri 0,75 oranında hatırlarsa gözlenen odds oranı ne olur?

Doğru: Gerçek odds oranı (60 ÷ 140) ÷ (120 ÷ 280) = 1. Olgularda 60 × 0,95 = 57 "evet" ve 143 "hayır", kontrollerde 120 × 0,75 = 90 "evet" ve 310 "hayır"; gözlenen odds oranı (57 ÷ 143) ÷ (90 ÷ 310) ≈ 1,37. Kimse abartmadı, kontroller daha çok unuttu. Bu ayrımlı ölçüm hatasıdır ve yönü önceden bilinemez, bu yüzden "muhtemelen abartmıştır" varsayımı güvenli değildir. Hatırlama yanlılığı dersinde (L01-P02-M02-D06) gördüğün gibi yanlılığı üreten yanlış bildirim değil, bildirim doğruluğunun gruplar arasındaki farkıdır. İç içe olgu–kontrol bu sorunu yapısal olarak çözer, çünkü maruziyeti tanıdan yıllar önce toplanmış kohort verisinden alır.

11. Üçüncü özette ekran süresi yalnız birinci sınıfın başında bir kez sorulmuş. Dört yıl içinde alışkanlıklar değişirse bu, tahmini hangi yöne kaydırma eğilimindedir?

Doğru: Temel ölçüm sabitliği varsayımı bozulur ve iki grup birbirine karışır; bu gruplar arasında sistematik bir fark taşımıyorsa ayrımsız ölçüm hatasıdır. Ayrımsız hata tahmini genellikle sıfıra doğru çeker ve gerçek bir ilişkiyi zayıf gösterir. "Fark yok" diyen bir kohortu okurken bu yüzden maruziyetin kaç kez ölçüldüğü sorulur. Tekrarlanan ölçüm bu sorunun büyük kısmını kapatır.

12. Üçüncü özette 1.500 çocuğun 150'si izlemden çıkmış ve hepsi yoğun ekran grubundan. Bu çocukların çoğu miyopi başlayınca özel bir klinikte gözlük yaptırıp okul taramasına gelmeyi bırakmış ve aralarındaki insidans 0,40. Kayıp oranı yüzde on; sorun var mı?

Doğru: Kaybolan 150 çocukta 150 × 0,40 = 60 miyopi gelişti ve ekip hiçbirini görmedi. Yoğun grupta gözlenen insidans (120 − 60) ÷ 450 ≈ 0,133, göreli risk 0,133 ÷ 0,10 ≈ 1,33; gerçek 2,0'lık ilişki yalnız kimin kaybolduğu yüzünden küçüldü. Kayıp yüzde yirmi eşiğinin çok altında ve yine de sonucu kaydırdı. Belirleyici olan oran değil mekanizmadır: sonuçla ilişkili küçük bir kayıp, ilişkisiz büyük bir kayıptan daha çok sapma üretebilir.

Bölüm 4 — Karıştırma

13. Üçüncü özetin ekibi üç değişkene düzeltme yapmayı tartışıyor: çocuğun yaşı, dış mekânda geçirilen süre ve son iki yıldaki göz polikliniği başvuru sayısı. Karıştırıcının üç koşulu nedir ve üç değişken bu koşullara göre ne çıkar?

Doğru: Karıştırıcı maruziyetle ilişkilidir, sonucun bağımsız bir nedenidir ve maruziyet ile sonuç arasındaki nedensel yolda bulunmaz. Yaş üçünü de karşılıyor; büyüyen çocuk hem daha çok ekrana bakar hem miyopiye daha açıktır ve ona düzeltmek doğrudur. Dış mekân süresi, ekranın miyopiye ulaştığı olası yolun üzerindeyse bir aracıdır ve ona düzeltmek aranan etkinin bir kısmını siler. Poliklinik başvurusu hem ekran şikâyetinden hem miyopiden etkileniyorsa bir çarpıştırıcıdır ve ona düzeltmek olmayan bir ilişki üretebilir.

14. Özetin tartışma bölümünde "on iki değişkene düzeltildi, karıştırma kontrol edildi" yazıyor. Bu cümleyi değerlendir ve kalan boşluğu görmek için hangi araçları isterdin?

Doğru: Cümle yanlış: değişken sayısı bir kalite ölçütü değildir, sorulacak şey hangileri ve neden seçildiğidir. Aracıya düzeltmek etkiyi siler, çarpıştırıcıya düzeltmek yeni yanlılık üretir ve ölçülmemiş olan hiç ele alınmaz. Kalan karıştırmanın kapandığı gösterilemez ama büyüklüğü sorulabilir. Bunun için bir duyarlılık analizi ve bir olumsuz kontrol sonlanımı istersin: ekranın etkilemesi için hiçbir yol olmayan bir sonuçta, örneğin apandisit ameliyatında da "ilişki" çıkıyorsa, ortak bir karıştırıcı işliyor demektir.

Değerlendirme

On dört sorunun en az onunu doğru cevapladıysan modülün araçları elinde demektir. Kaçırdığın her soru için ilgili derse dön: ilk üç soru olgu–kontrol dersine, dördüncüsü retrospektif kohort dersine, beşincisi prospektif kohort dersine dayanıyor. Altıdan sekize kadar olan sorular maruziyet ve sonuç zamanlaması dersine, dokuzuncusu seçim yanlılığı dersine, onuncusu hatırlama yanlılığı dersine bağlı. On birinci soru prospektif kohort ile hatırlama yanlılığı derslerini, on ikincisi kayıp izlem dersini, son ikisi de karıştırıcı değişken dersini ve kohort okuma laboratuvarını birleştiriyor.

Modülün kapanışı

On derste tek bir soruyu işledik: karşılaştırma grubu geldiğinde ne kazanılır ve ne hâlâ eksik kalır? Kazanılanlar tasarım tasarım birikti. Olgu–kontrol nadir sonuçlara erişim ve verimlilik getirdi, retrospektif kohort hatırlamaya bağlı kalmadan zamansal öncelik ve ölçek getirdi. Prospektif kohort bunların hepsine ölçümün planlanabilmesini ve insidansı ekledi.

Eksik kalan ise değişmedi: kimin maruz kalacağına araştırma karar vermiyor. Modülün ikinci yarısındaki dört yanlılık bu tek cümleden doğdu. Kimin çalışmaya girdiği seçim yanlılığı dersinde, kimin ne hatırladığı hatırlama yanlılığı dersinde, kimin çalışmadan çıktığı kayıp izlem dersinde sorulmuştu. Grupların başından beri ne kadar farklı olduğu da karıştırıcı değişken dersinin sorusuydu. Gökçe Hanım'ın dört özeti bu dördünün her birine en az bir kez takıldı.

Modülün en dürüst sonucu da şu: kalan karıştırmanın kapandığı gösterilemez. Azaltılabilir, büyüklüğü tahmin edilebilir, tartışılabilir, ama gözlemsel bir tasarımda sıfırlandığı kanıtlanamaz. Bu, gözlemsel çalışmaları değersizleştirmiyor. Kaynak türleri modülünde kurduğun kaynak–soru eşleşmesi tasarımlar için de geçerli, çünkü iyi tasarım diye mutlak bir şey yok, bu soru için uygun tasarım var. Nadir sonuçta, uzun gecikmede, gerçek yaşam koşullarında ve güvenlik izleminde gözlemsel tasarım birincildir ve randomize çalışma o soruların çoğuna cevap veremez.

Sıradaki modül o son boşluğu kapatmaya çalışan tasarımı getiriyor. İlk derste, bir müdahalenin etkisinin neden hiçbir çocukta doğrudan ölçülemediğini ve bir grubun, ötekinin "müdahale almasaydı ne olurdu" sorusuna ancak hangi koşulda cevap olabildiğini göreceksin. O koşulun adı karşılaştırılabilirlik ve bu modülün bütün yanlılıkları, aslında onun bozulduğu yerlerin bir listesiydi.