Bir kohort çalışmasını okumak

Açılış

Bir belediyenin yaşlı dostu yaşam merkezinde, perşembe öğleden sonra. Merkezin koordinatörü yeni dönem broşürünün taslağını masaya koyuyor; en üstte büyük harflerle bir cümle var: "Koroya katılan yaşlılarda bunama riski yarı yarıya az!" Cümle bir haberden alınmış, haber de bir kohort çalışmasının özetinden. Merkezin sosyal hizmet uzmanı Aylin, koronun üyelerine iyi geldiğini her hafta görüyor. Yine de broşüre bir sağlık vaadi yazılmadan önce özeti baştan sona okumak istiyor.

Bu, kanıt laboratuvarı derslerinin ikincisi. Bir kesitsel çalışmayı okumak dersinde tanımlayıcı bir tasarımı adım adım sökmüştün; bu kez metin daha güçlü bir tasarımdan geliyor. Gözlemsel tasarımlar modülünün kurduğu dört mekanizmayı, yani kimin girdiğini, neyin nasıl ölçüldüğünü, kimin gittiğini ve grupların baştan ne kadar farklı olduğunu, aynı metne sırayla uygulayacağız. Dersin amacı güçlü bir tasarımın neleri çözdüğünü görmek ve buna rağmen hangi sorulara açık kaldığını göstermek.

Metin

Başlık: Yaşlılarda düzenli koro etkinliği ile bunama arasındaki ilişki: prospektif kohort

Yöntem: 2009–2011 arasında 60–75 yaş arası 18.400 gönüllü kaydedildi. Başlangıçta anket, muayene, bilişsel test ve kan örneği alındı. Haftada en az bir kez bir koroda ya da şarkı grubunda yer alma başlangıçta bir kez, öz bildirimle soruldu. Katılımcılar on iki yıl izlendi; bunama tanısı iki yılda bir yapılan bilişsel değerlendirmeler ve hastane kayıtlarıyla belirlendi. Analizde yaş, cinsiyet, eğitim, sigara, depresif belirti puanı, sosyal ağ büyüklüğü ve eşlik eden tanılar için düzeltme yapıldı.

Bulgular: Koroya katılan 2.300 kişinin 92'sinde, katılmayan 16.100 kişinin 1.288'inde bunama gelişti. Düzeltme sonrası ilişki sürdü. İzlem sonunda 2.600 katılımcının verisi eksikti.

Sonuç: Düzenli koro etkinliği bunama riskinde azalmayla ilişkilidir. Yaşlıların koro etkinliklerine katılımının teşvik edilmesi bunamanın önlenmesinde rol oynayabilir.

Dur ve sor: sonuç bölümünün hangi cümlesi veriden çıkıyor? Birincisi çıkıyor, çünkü on iki yıl boyunca bir ilişki gözlenmiş. İkincisi çıkmıyor: "teşvik edilmesi" bir müdahale önerisi ve kimin koroya gireceğine araştırmacının karar vermediği bir tasarım o soruya cevap veremez. Aylin'in broşürdeki cümleye yönelttiği kuşku da tam bu ayrımdan doğuyor.

Adım 1 — Tasarımı adlandır ve neyi çözdüğünü yaz

Katılımcılar sonuç henüz gerçekleşmeden kaydedilmiş, maruziyet baştan ölçülmüş ve kişiler ileriye doğru izlenmiş: bu bir prospektif kohort. Adı konduğu anda üç kazanç ortaya çıkıyor. Zamansal öncelik var, çünkü koro sorusu bunama tanısından yıllar önce soruldu. Hatırlama yanlılığı yapısal olarak yok, çünkü kişiler maruziyetlerini henüz hasta değilken bildirdi. İnsidans hesaplanabiliyor, çünkü yeni gelişen vakalar sayılıyor.

Özetteki sayılarla hesap kolay. Koroya katılanlarda 92 bölü 2.300 tam 0,04 eder, yani on iki yılda yüzde dört. Katılmayanlarda 1.288 bölü 16.100 tam 0,08 eder, yani yüzde sekiz. Göreli risk 0,04 bölü 0,08 = 0,50; broşürdeki "yarı yarıya" buradan geliyor. Bu ham bir sayı ve kesitsel tasarıma göre büyük bir ilerleme, çünkü ilk kez bir oran değil bir risk hesaplanıyor. Şimdi kalan boşluklara bakalım.

Adım 2 — Kimler girdi

"18.400 gönüllü." Dur ve sor: gönüllü ne demek? Seçim yanlılığı dersinde katılım seçimini görmüştün: araştırmaya katılmayı kabul edenler etmeyenlerden farklıysa. Prospektif kohort dersinde bunun uzun izlemli çalışmalardaki biçimine sağlıklı katılımcı etkisi adını vermiştin. On iki yıllık bir çalışmaya kaydolan yaşlılar genellikle daha sağlıklı, daha eğitimli ve sağlık hizmetine daha erişimlidir.

Bu kendi başına iç geçerliliği bozmaz; koroya katılan ve katılmayan gönüllülerin karşılaştırması bu grup içinde hâlâ anlamlıdır. Sınırladığı şey dış geçerliliktir: bulgu, hiç gönüllü olmayacak yaşlılara aynı biçimde taşınmayabilir. Burada bir ek soru daha var. Koroya katılmak ile böyle bir araştırmaya gönüllü olmak aynı kişilik özelliklerinden, örneğin toplumsal etkinliklere yatkınlıktan besleniyor olabilir. Öyleyse örneklem koro üyeleri bakımından da seçilmiş demektir.

Adım 3 — Maruziyeti sorgula

"Başlangıçta bir kez, öz bildirimle." Bu kısa ifadede iki ayrı sorun var. Birincisi tek ölçüm. Prospektif kohort dersinde temel ölçüm sabitliği varsayımını görmüştün: on iki yılda koroyu bırakanlar da olur, sonradan katılanlar da. Bu tür bir karışma, gruplar arasında sistematik bir fark taşımıyorsa ayrımsız ölçüm hatasıdır ve gerçek ilişkiyi sulandırır, yani sıfıra doğru çeker.

Ama burada bu hatanın ayrımsız olduğundan emin olamayız ve bu dersin en önemli adımı bu. Bunama yıllar süren sessiz bir dönemle başlar; tanıdan önce kişi hafızasında, dikkatinde ve özgüveninde küçük değişiklikler yaşayabilir. Böyle biri, söz ezberlemek ve bir gruba ayak uydurmak zorlaştığı için koroya hiç katılmayabilir ya da çoktan bırakmış olabilir. Maruziyet ve sonuç zamanlamasını işleyen derste (L01-P02-M02-D04) buna sessiz hastalık dönemi (protopatik yanlılık) adını vermiştin: henüz tanı konmamış hastalık maruziyeti değiştiriyor. O derste bunun sınanma yolunu da görmüştün: gecikme analizi.

Tam metinde ilk dört yılda tanı alanların dışlandığı bir analiz bulunduğunu varsayalım. İlk dört yılda koro grubunda 12, diğer grupta 480 tanı konmuş. Bunlar çıkarıldığında koro grubunda 80 bölü 2.288 yaklaşık 0,035, diğer grupta 808 bölü 15.620 yaklaşık 0,052 kalıyor. Göreli risk 0,0350 bölü 0,0517 yaklaşık 0,68'e çıkıyor. İlişki kaybolmadı, ama 0,50'den 0,68'e zayıfladı; ham farkın bir bölümü, bunamanın tanıdan önce koroyu seçtirmemesinden geliyor olabilir.

İkinci sorun öz bildirim. Sosyal olarak olumlu görülen etkinlikler fazla bildirilme eğilimindedir ve "haftada en az bir kez" sorusu, düzenli giden ile yılda birkaç kez gideni aynı kutuya koyabilir. Bu kabalık ayrımsız olsa bile bir bedel taşır: kaba ölçülmüş bir değişken, düzeltme adımında kalan karıştırmanın kaynaklarından biri olacak.

Adım 4 — Sonucu sorgula

Bunama tanısı iki yılda bir yapılan bilişsel değerlendirmeler ve hastane kayıtlarıyla belirlenmiş. Değerlendirmelerin herkese aynı takvimle uygulanması iyi bir seçim; sonuç, katılımcının kendi bildirimine bağlı değil. Dur ve sor: saptama gruplar arasında eşit mi?

Retrospektif kohort dersinde saptama yanlılığını görmüştün: bir grup daha yoğun izlenirse o grupta daha çok sonuç bulunur. Burada iki yön de mümkün. Koro üyeleri çevresi geniş kişiler olduğu için, belirtileri arkadaşları tarafından daha erken fark edilip hekime yönlendirilebilir; bu, koro grubunda daha çok tanı üretir ve ilişkiyi sıfıra yaklaştırır. Öte yandan hastane kayıtlarına dayanan kısım, sağlık hizmetine erişimi farklı gruplarda eşit işlemeyebilir. Metin bu konuda bilgi vermiyor ve iki yönün hangisinin baskın olduğunu bilmiyoruz.

Adım 5 — Düzeltmeyi değerlendir

Düzeltilenler: yaş, cinsiyet, eğitim, sigara, depresif belirti puanı, sosyal ağ büyüklüğü ve eşlik eden tanılar. Dur ve sor: bu listede sorun var mı ve eksik olan ne? Karıştırıcı değişken dersinde (L01-P02-M02-D08) vakanın ikinci düzeltme kararı tam bu soruya ayrılmıştı: nedensel yolun parçası olan bir değişken karıştırıcı değil aracıdır ve ona düzeltmek, ölçülmek istenen etkinin bir kısmını siler.

Listedeki iki değişken bu açıdan şüpheli. Koro bir kişinin sosyal ağını genişletebilir ve genişleyen ağ bunamaya karşı bir yol olabilir; o zaman sosyal ağ büyüklüğü aracıdır. Aynı biçimde koro ruh hâlini iyileştirip depresif belirtileri azaltabilir; depresif belirti puanı da yolun parçası olabilir. Öte yandan her iki değişken koroya katılmadan önce de var olabilir ve o zaman karıştırıcıdır. Metin bu değişkenlerin ne zaman ölçüldüğünü ve neden modele konduğunu söylemiyor. Doğru okuma, iki ayrı modelin, bu değişkenlerle ve onlarsız, birlikte bildirilmesini istemektir.

Eksik olanlar da var. İşitme kaybı hem bir kişiyi korodan uzak tutabilir hem de bunama riskiyle ilişkilidir; gelir, müzik eğitimi geçmişi ve genel hareketlilik de benzer biçimde iki tarafa birden bağlanabilir. Bunlar ölçülmemiş karıştırıcılardır. Asıl mesele ise prospektif kohort dersinde adı konan kendi kendine seçilme: kimin koroda şarkı söyleyeceğine çalışma karar vermedi, kişiler kendileri seçti.

Adım 6 — Kaybı değerlendir

"2.600 katılımcının verisi eksikti." 2.600 bölü 18.400 yaklaşık 0,14 eder, yani yedi katılımcıdan biri. Dur ve sor: bu kayıp bilgilendirici mi? Bu çalışmada özellikle kuşku uyandırıyor, çünkü bilişsel değerlendirmelere gelmeyi bırakmanın en olası nedenlerinden biri, ölçülmek istenen sonucun kendisi, yani başlayan bilişsel gerileme olabilir. Ayrılma sonuçla ilişkiliyse kayıp bilgilendirici kayıptır ve kalanlar üzerinden yapılan analiz yanlıdır.

Kayıp izlem dersinde (L01-P02-M02-D07) kaybın rastgele olup olmadığını anlamanın dört dolaylı yolunu görmüştün. Metin ayrılanlarla kalanların başlangıç özelliklerini karşılaştırmıyor, kaybın koro grubu ile diğer grup arasında dengeli olup olmadığını söylemiyor, ayrılma nedenlerini saymıyor ve bir duyarlılık analizi bildirmiyor. Dördü de eksik. Bu, kaybın büyük bir yanlılık ürettiği anlamına gelmiyor; kaybın değerlendirilemez olduğu anlamına geliyor.

Adım 7 — Boşluğun büyüklüğünü sor

Kalan karıştırma kapatılamıyorsa büyüklüğü sorulabilir ve karıştırıcı değişken dersi bunun için üç araç vermişti. İlki duyarlılık analizi: ölçülmemiş bir karıştırıcının 0,68'lik ilişkiyi tümüyle açıklaması için hem koroyla hem bunamayla ne kadar güçlü ilişkili olması gerekirdi? Metin bildirmiyor. İkincisi olumsuz kontrol sonlanımı: koronun etkilemesi için bir yol olmayan bir sonuçta, örneğin katarakt ameliyatında da benzer bir "koruma" görünüyor mu? Görünüyorsa, koro üyelerini genel olarak daha sağlıklı yapan ortak bir karıştırıcı işliyor demektir. Bu da bildirilmemiş.

Üçüncü araç başka yöntemlerle tutarlılıktır ve tek bir metinden cevaplanamaz. Aynı soru başka tasarımlarla, örneğin kişileri bir müzik ya da sosyal etkinlik programına rastgele atayan çalışmalarla sorulmuş mu? Bunun cevabı literatüre bakmayı gerektirir ve bu metnin sınırlarının dışında kalır.

Adım 8 — Sonuç cümlesini yeniden yaz

Metnin cümlesi şuydu: "Yaşlıların koro etkinliklerine katılımının teşvik edilmesi bunamanın önlenmesinde rol oynayabilir." Verinin desteklediği cümle daha uzun ve daha az çarpıcı: "Gönüllü yaşlılardan oluşan bu kohortta, başlangıçta bir kez öz bildirimle ölçülen düzenli koro etkinliği, on iki yıllık izlemde daha düşük bunama insidansıyla ilişkili bulunmuştur. İlişki ilk dört yılın tanıları dışlandığında zayıflamış ama sürmüştür; ölçülmemiş karıştırma, kendi kendine seçilme, aracı olabilecek değişkenlere düzeltme ve değerlendirilemeyen izlem kaybı nedeniyle nedensel yorum yapılamaz."

Aylin'in broşür için önerebileceği cümle de buradan çıkıyor. Koronun üyelerine keyif, arkadaşlık ve düzen verdiğini söylemek için bir çalışmaya ihtiyaç yok; merkez bunu her hafta görüyor. "Bunama riskini yarıya indirir" cümlesi ise bu verinin taşıyabileceğinden fazlasını söylüyor.

Adım 9 — Rozeti ver

Bu çalışma tek başına B rozeti destekler. İnsan verisi var, tasarım güçlü, zamansal öncelik kurulmuş, hatırlama yanlılığı yok ve ilişki hem düzeltmeye hem gecikme analizine rağmen sürmüş. Ama tasarım gözlemsel, çalışma tek, kalan karıştırma açık ve izlem kaybı değerlendirilemiyor. A olamaz, çünkü bulgu tekrarlanmamış, sentezlenmemiş ve randomize kanıt yok. C'den yüksektir, çünkü tasarım kesitselden ve olgu–kontrolden belirgin biçimde güçlü.

Ve yine bir sınır: rozet müdahale iddiasını desteklemez. Rozet ilişki bulgusuna verilir; "teşvik edilirse önlenir" cümlesi için deneysel kanıt gerekir ve bu bir sonraki modülün konusu.

Kendini sına

1. Bu tasarım hangi üç sorunu çözdü? Ham göreli riski hesapla.
2. "Gönüllü" sözcüğü hangi iki seçim mekanizmasını çağırıyor? Hangisi iç, hangisi dış geçerliliği ilgilendiriyor?
3. Tek ölçüm neden bu çalışmada ayrımsız sayılamayabilir? Sessiz hastalık dönemi burada nasıl işliyor?
4. Gecikme analizi göreli riski nasıl değiştirdi ve bu değişim ne gösteriyor?
5. Düzeltme listesindeki hangi iki değişken aracı olabilir? Onlara düzeltmenin sonucu ne olur?
6. Hangi karıştırıcılar hiç ölçülmemiş?
7. Bu çalışmada kayıp neden özellikle bilgilendirici olabilir? Kaybın değerlendirilemez olduğunu gösteren dört eksiği say.
8. Sonuç cümlesini kendi kelimelerinle yeniden yaz. Bu çalışma hangi rozeti destekler, hangi iddia türünü desteklemez?

Bir sonraki derse köprü

Bu laboratuvarda gözlemsel tasarımlar modülünün araçlarını tek bir metinde sırayla kullandın. Sıradaki ders aynı araçları metinsiz sınıyor. Orada her soru sana bir bulgu ya da bir tasarım kararı verecek ve hangi yanlılıkların devrede olabileceğini, hangilerinin tasarım gereği zaten kapalı olduğunu gerekçesiyle ayırmanı isteyecek. Olgu–kontrol ile kohortun örnekleme eksenini ayıran soru da orada seni bekliyor.