Tanımlayıcı tasarımlar quizi

Açılış

Bir ilçe toplum sağlığı merkezinde, perşembe sabahı, halk sağlığı uzmanı Levent Bey'in masasında dört belge duruyor ve dördü de ayak derisiyle ilgili. Birincisi bir dermatoloğun yazdığı tek hastalık bir bildirim: on bir yaşında bir çocuğun ayak tabanındaki siğil, belirli bir ev uygulamasından sonra geçmiş. İkincisi aynı dermatoloğun muayenehanesinden otuz hastalık bir tablo; aynı uygulamayı deneyen otuz kişinin yirmi dördünde siğil gerilemiş. Üçüncüsü ilçeleri karşılaştıran bir grafik, dördüncüsü de bir spor lisesinde yapılmış ayak mantarı taraması. Levent Bey'den istenen tek şey, belediyenin hangi belgeye dayanarak ne yapabileceğini söylemesi.

Bu modülün becerisi tasarım adlarını ezberlemek değil, bir bulguyla karşılaştığında onun hangi tasarımdan geldiğini ve o tasarımın hangi soruya cevap verebileceğini görebilmekti. Aşağıdaki on altı soru bu dört belgenin üzerinden ilerliyor. Her cevap gerekçesiyle birlikte veriliyor ve beş soruda sayılarla hesap yapacaksın. Cevaba bakmadan önce kendi cevabını bir cümleyle yazmayı dene; test etkisi en çok orada çalışıyor.

Bölüm 1 — Tasarımları ayırt et

1. Birinci belge tek bir çocuğu, ikinci belge otuz kişiyi anlatıyor. İkisinin farkı nedir ve sayı otuza çıkınca ne değişmeden kalır?

Doğru: Fark yalnızca kişi sayısında; birincisi vaka raporu, ikincisi vaka serisi. Değişmeyen şey karşılaştırma grubunun yokluğu. Sayı artıyor, tasarım aynı kalıyor ve ikisi de "ne oldu?" sorusuna cevap veriyor, "işe yaradı mı?" sorusuna vermiyor.

2. İkinci belgedeki oran kolayca hesaplanıyor: 24 ÷ 30 = 0,80, yani yüzde seksen. Bu oranın payı ve paydası nedir ve payda sorunu burada nerede duruyor?

Doğru: Pay gerileyen yirmi dört kişi, payda ise tabloya giren otuz kişi. Payda sorunu, aynı dönemde uygulamayı deneyip muayenehaneye hiç dönmeyen ya da tabloya alınmayan kişilerin kaç olduğunu bilmememizde. Vaka raporunda ve seride bu eksiklik tasarımın parçasıdır; kesitsel çalışmada ise payda baştan tanımlıdır, çünkü taranan herkes, durumu olsun olmasın, sayılır.

3. Üçüncü belgede her nokta bir ilçe: halka açık yüzme havuzu çok olan ilçelerde ayak mantarı nedeniyle yapılan başvuru oranı da yüksek. Bu tasarımı öteki üçünden ayıran tek özellik nedir?

Doğru: Analiz birimi birey değil, grup; bu bir ekolojik çalışma. Grafikte havuza giden tek bir kişi bile yok, yalnız ilçe ortalamaları var. Bu tek fark, çıkarımın hangi düzeyde yapılabileceğini tümüyle belirler.

4. Dördüncü belge spor lisesindeki öğrencileri tek bir hafta içinde muayene ediyor ve aynı gün soyunma odası alışkanlıklarını soruyor. Bu tasarım önceki üçünden neyi kazandırır, neyi kazandırmaz?

Doğru: Kazandırdığı iki şey var: payda ve bireysel analiz birimi. Kazandırmadığı şey zamandır, çünkü maruziyet ile sonuç aynı anda ölçülür. Kesitsel çalışma kimin ne durumda olduğunu söyler, hangisinin önce geldiğini söylemez.

Bölüm 2 — Yanlılıklar

5. Dermatolog otuz hastayı "uygulamadan memnun kalıp kontrole gelenler" arasından seçmiş. Ardışık seri ile seçilmiş seri arasındaki fark neden bu kadar önemli?

Doğru: Ardışık seride belirli bir dönemde başvuran bütün uygun hastalar alınır ve seçim yanlılığı azalır. Seçilmiş seride sonuca, uyuma ya da şiddete göre bir eleme olmuş olabilir. Burada eleme doğrudan sonuca göre yapılmış: memnun kalmayanlar tabloya hiç girmemiş, bu yüzden yüzde seksen en iyi ihtimalle iyimser bir sayı.

6. Dermatoloğun muayenehanesi, başka hekimlerin çözemediği inatçı siğillerin gönderildiği bir merkez olsaydı ne değişirdi? Bu yanlılığın adı nedir?

Doğru: Sevk zinciri yanlılığı: uzmanlık merkezine ulaşan hastalar, aynı durumu taşıyan genel nüfustan sistematik olarak farklıdır. Seri o merkezin hastalarını doğru tanımlar, ama sonucu okul çocuklarının sıradan siğillerine taşınamaz. Siğiller çok inatçı olanlardan seçilmişse, gerileme oranı genel nüfustakinden farklı çıkar ve yönü önceden bilinemez.

7. Siğillerin önemli bir kısmının, özellikle çocuklarda, zamanla hiçbir uygulama olmadan gerilediği bilinir. Bu dönem için kendiliğinden gerileme oranını kurgu olarak yüzde altmış kabul et. Seri otuzdan üç yüze çıkarsa ne değişir, ne değişmez?

Doğru: Otuz kişide hiçbir şey yapılmasa 30 × 0,60 = 18 gerileme beklenirdi; gözlenen yirmi dört, fark altı kişi. Üç yüz kişide 240 gerileme görülse bile beklenen 300 × 0,60 = 180 olur ve oranlar aynı kalır: 0,80 ile 0,60 arasındaki yirmi puanlık fark büyümez. Değişen rastlantısal hatadır ve azalır; oran daha kesin, tanımlayıcı bilgi daha zengin hâle gelir. Değişmeyen sistematik hatadır: kendiliğinden düzelme, ortalamaya dönüş, eşzamanlı değişiklikler ve beklenti etkisi sayıyla kaybolmaz.

8. Belediye meclisinde biri üçüncü grafiğe bakıp "demek ki havuza giden çocuk ayak mantarı oluyor" diyor. Bu çıkarımın adı nedir ve grup düzeyindeki ilişki birey düzeyinde ne yapabilir?

Doğru: Ekolojik yanılgı: grup düzeyindeki bir ilişkiden, bireyler için aynı ilişkinin geçerli olduğu sonucunu çıkarmak. Birey düzeyinde ilişki yok olabilir, zayıflayabilir ya da ters yöne dönebilir. Üstelik havuzu çok olan ilçeler gelirde, dermatoloğa erişimde ve başvuru alışkanlığında da farklıdır; grafikteki "başvuru oranı" belki hastalığı değil, hekime ulaşmayı ölçüyor.

9. Spor lisesi taramasında ayak mantarı olan öğrencilerin ayaklarını daha sık yıkadıklarını söylediği bulunuyor. Burada ters nedenselliğe ne zaman şüphelenmelisin?

Doğru: Sonucun maruziyeti etkileyebildiği her durumda. Kaşıntı ve koku fark eden öğrenci ayağını daha sık yıkamaya başlamış olabilir; yani mantar yıkama alışkanlığını değiştirmiş olabilir. Bir durum ölçülen değişkeni değiştirebiliyorsa, kesitsel bakış yön hakkında bilgi taşımaz.

10. İki öğrenci grubunda her yıl yüz kişiden dördünün yeni ayak mantarına yakalandığını varsay. Gün boyu spor ayakkabısını çıkaramayanlarda enfeksiyon ortalama bir yıl, ötekilerde yarım yıl sürüyor. Kesit ne gösterir?

Doğru: İnsidans ve prevalans dersinde (L01-P04-M01-D02) kurduğun yaklaşık eşitlikle, prevalans kabaca insidans çarpı süredir. Birinci grupta 4 × 1 = 4, ikinci grupta 4 × 0,5 = 2; yani yüz kişide dört ile iki. Kesit ayakkabı ile mantar arasında iki katlık bir ilişki gösterir, oysa yakalanma iki grupta aynı. Yaygın vaka ile yeni vaka ayrımı tam bunu söyler: bir etken, hastalığa yakalanmayı artırmadan süreyi uzatarak da kesitte ilişkili görünebilir.

11. Spor lisesinde 600 öğrenci taramaya davet edilmiş, 420'si gelmiş ve bunların 63'ünde ayak mantarı bulunmuş. Bildirilen prevalans kimin prevalansıdır?

Doğru: Katılım oranı 420 ÷ 600 = 0,70, katılanlardaki prevalans 63 ÷ 420 = 0,15. Bu sayı katılmayı kabul edenlerin prevalansıdır, okulun değil. Gelmeyen 180 öğrencinin hiçbirinde mantar olmasaydı okulun prevalansı 63 ÷ 600 = 0,105 olurdu; hepsinde olsaydı (63 + 180) ÷ 600 = 0,405. Gerçek değer bu iki sınır arasında bir yerde. Katılanlar genellikle daha sağlıklı olma eğilimindeyse 0,15 gerçeği olduğundan düşük gösterir; kaşıntısı olanlar muayeneye daha istekli geldiyse ters yöne kayar. Hangi yönün ağır bastığını katılmayanlar hakkında bilgi olmadan söyleyemezsin.

Bölüm 3 — Sıklık ve yük

12. Levent Bey'e iki kaynak geliyor: biri okul çağında ayak mantarının "her on çocuktan birinde", öteki "her yüz çocuktan birinde" görüldüğünü söylüyor. Aynı durum için on kat farklı iki sayı nasıl olabilir?

Doğru: Bir sıklık sayısını dört karar belirler: vaka tanımı, ölçüm yöntemi, nüfus tanımı ve zaman penceresi. Kaşıntı bildiren herkesi sayan bir anket ile laboratuvarda mantarı gösterilmiş kişileri sayan bir muayene aynı nüfusta çok farklı sayılar üretir. Nokta prevalansı ile son bir yılın prevalansı da aynı sayı değildir.

13. Beş yıl sonra ilçede ayak mantarı tanısının iki katına çıktığı bildiriliyor. Bu artışın üç olası nedeni nedir?

Doğru: Gerçek bir artış olabilir; tanı ölçütleri genişlemiş olabilir, yani tanım kayması; ya da saptama yoğunluğu artmış olabilir, örneğin okullarda tarama başlamış ve daha çok aranınca daha çok bulunmuştur. Üçü aynı anda da çalışabilir. Bir artış haberinde sorulacak ilk soru bu yüzden "tanım değişti mi?" sorusudur.

14. Aynı spor lisesinin 600 öğrencisi için aile hekimliği kayıtlarında son bir yılda yalnız 18 ayak mantarı tanısı var. Kayıt taraması hangi grubu eksik sayar?

Doğru: Kayıt 18 ÷ 600 = 0,03 gösteriyor; taramada katılanlar arasında bulunan 0,15'in beşte biri (0,03 ÷ 0,15 = 0,2). Kayıt bir yıllık bir pencereye baktığı hâlde daha az sayıyor; pencere farkı açığı kapatmıyor, büyütüyor. Kayıt taraması tanı almış olanı sayar ve tanı almamış olanları kaçırır: hizmete erişemeyenleri, başvurmayanları, hafif seyredenleri. Bu, erişimi düşük gruplarda yükü sistematik olarak düşük gösterir; ayak mantarı gibi çoğu kişinin hekime götürmediği bir durumda fark daha da büyür.

15. Bir rapor, ayak mantarının ilçedeki toplam "hastalık yükünü" tek bir sayıyla veriyor. Bu sayı tümüyle nesnel midir?

Doğru: Hayır. Sıklık kısmı bir ölçümdür, ama bir durumun ne kadar "yük" saydığını belirleyen ağırlık değerleri bir değerlendirmedir ve değerlendiriciye göre değişebilir. İkisi tek sayıda birleştiğinde içindeki değer yargısı görünmez olur; sayı kullanılabilir, ama ağırlığın kimin kararı olduğu bilinerek.

Bölüm 4 — Keşif ve sınama

16. Levent Bey'in önünde duran dört belgenin hangisi hipotez üretiyor, hangisi sınıyor? Hipotez üretme ile hipotez sınamayı ayırarak dördünü bu eksene yerleştir.

Doğru: Keşif veriye bakıp soru üretir; sınama, veri görülmeden ilan edilmiş bir hipotezi sınar ve fark öngörünün riskindedir. Vaka raporu ve vaka serisi keşiftir: "bu uygulama siğili geriletiyor olabilir" sorusunu doğururlar. Ekolojik grafik grup düzeyinde keşiftir ve kendi düzeyinde, ilçeler hakkında, sınırlı bir sınama yapabilir. Spor lisesi taraması prevalans sorusunda sınama, ayakkabı ile mantar arasındaki ilişki sorusunda ise keşiftir; aynı tasarım, soruya göre mod değiştirir.

Değerlendirme

On altı sorunun en az on ikisini doğru cevapladıysan modülün araçları elinde demektir. Kaçırdığın her soru için ilgili derse dön: birinci, ikinci ve beşten yediye kadar olan sorular vaka raporu ile vaka serisi derslerine, üçüncü ve sekizinci sorular ekolojik çalışma dersine bağlı. Dördüncü soru ile dokuzdan on bire kadar olanlar kesitsel çalışma dersine, on ikiden on beşe kadar olanlar prevalans ve yük araştırmaları dersine, son soru da hipotez üretme ile sınama dersine dayanıyor. Hesaplı sorularda takıldıysan, önce sayının payını ve paydasını yüksek sesle söyle; hataların çoğu orada başlıyor.

Modülün kapanışı

Sekiz derste tek bir soruyu işledik: tanımlayıcı bir araştırma ne söyleyebilir, ne söyleyemez? Cevap her derste başka bir kılıkta çıktı ve tek bir cümlede toplanıyor: tanımlayıcı tasarımlar "ne olduğunu" söyler, "neden olduğunu" söylemez. Levent Bey'in dört belgesi bu cümlenin dört ayrı yüzü.

Bu cümleden dört sonuç çıkıyor. Birincisi, karşılaştırma yoksa etkinlik sorusu cevaplanamaz; dermatoloğun serisini üç yüze çıkarmak bunu değiştirmez, çünkü sistematik hata örneklemle küçülmez. İkincisi, analiz birimi çıkarım düzeyini belirler: veri ilçe düzeyinde toplandıysa sonuç ilçe düzeyinde kalır. Üçüncüsü, zaman yoksa yön yoktur; spor lisesinde aynı hafta ölçülen yıkama alışkanlığı ile mantar arasındaki ilişki, hangisinin önce geldiğini söylemez.

Dördüncü sonuç en az söyleneni: her tasarım kendi sorusunda birincildir. Okuldaki ayak mantarının ne kadar yaygın olduğu sorusunda kesitsel tarama en uygun tasarımdır ve randomize bir çalışma o soruya cevap veremez. Kaynak türleri modülünde kurduğun kaynak–soru eşleşmesi, yani "iyi kaynak diye mutlak bir şey yok" kuralı, tasarımlar için de geçerli: iyi tasarım diye mutlak bir şey yok, bu soru için uygun tasarım var. Levent Bey'in belediyeye söyleyebileceği dürüst cümle de buradan çıkıyor: taramaya dayanarak sorunun büyüklüğünü söyleyebilir, ama siğil uygulamasını ya da havuzları suçlamak için başka bir tasarıma ihtiyacı var.

Sıradaki modül karşılaştırma grubunu getiriyor ve bu modülün cevaplayamadığı sorulardan bir kısmı orada cevaplanabilir hâle gelecek. Yerine yeni sorular gelecek: kim kiminle karşılaştırıldı ve iki grup gerçekten benzer miydi? İlk derste, kişileri maruziyete göre değil sonuca göre seçen bir tasarımı ve karşılaştırma grubunun kimlerden seçileceği kararının neden bütün çalışmanın kaderini belirlediğini göreceksin.