Komorbidite ve multimorbidite · Fonksiyonel Tıp Akademisi

Açılış sahnesi

Sevgül Hanım yetmiş yedi yaşında ve bir devlet hastanesinin geriatri polikliniğine ilk kez geliyor. Elinde bir naylon poşet var; içinden dokuz ilaç kutusu ve üç randevu kartı çıkarıp masaya diziyor. Kartlardan biri kardiyolojiye ait, çünkü iki yıl önce kalp yetmezliği tanısı almış. İkincisi romatolojiye: ellerindeki ve bileklerindeki romatoid artrit için. Üçüncüsü göz polikliniğine, göz içi basıncını yükselten glokom için. Her kartın arkasında ayrı bir hekimin adı, ayrı bir kontrol tarihi ve ayrı bir ilaç listesi yazıyor.

Geriatri uzmanı kutuları masada gruplara ayırırken iki şeye takılıyor. Romatolojiden yazılan ağrı kesici, iltihabı azaltan ilaçlar grubundan ve bu grup vücutta tuz ve su tutarak kalp yetmezliğini ağırlaştırabiliyor. Göz damlasının etken maddesi ise kalbi yavaşlatan bir ilaç sınıfından ve kardiyolojinin verdiği tabletle aynı sınıfta; damlanın bir kısmı kana geçtiği için etkileri toplanabiliyor. Üç hekimin her biri kendi alanında doğru olanı yapmış. Sorun hiçbirinin reçetesinde değil, üçünün aynı kişide buluşmasında ve bu ders o buluşmanın iki adını ayırıyor.

Bu derste ne olacak

Önce iki terimi ayıracağız ve farklarının tanı sayısında değil, bakış açısında olduğunu göreceğiz. Sonra birden çok kronik durumun neden istisna değil, özellikle ileri yaşta sık rastlanan bir durum olduğunu ve bunun kanıt gövdesiyle nasıl bir gerilim yarattığını ele alacağız. Ardından tek bir durum için yazılmış kılavuzlar aynı kişide toplandığında çıkan üç soruna ve tedavi yükü kavramına geleceğiz. Son bölümde birden çok durumu olan bir kişi için bir öneriyi okurken sorulacak dört soruyu kuracağız.

Sıfır noktası

Modülün ilk dersindeki yöntemle iki sözcüğü çözümle. İkisi de önceki dersin morbus, yani hastalık kökünü taşıyor; fark öneklerde. Ko- Latince "birlikte" anlamında ve bir şeyin bir başka şeyin yanında durduğunu söylüyor, yani ortada bir merkez var. Multi- ise yalnız "çok" diyor ve bir merkez işaret etmiyor. Sözcüklerin kendisi, iki terimin farkının tanı sayısında değil, bakış açısında olduğunu söylüyor.

Komorbidite hastalık merkezli bir bakış: "kalp yetmezliği olan bu hastada ayrıca romatoid artrit ve glokom da var." Kardiyoloğun Sevgül Hanım'a bakışı budur ve kendi alanı için doğrudur; romatoloğun ve göz hekiminin bakışı da aynı yapıda, yalnız merkezleri farklı. Multimorbidite ise kişi merkezli bir bakış: "Sevgül Hanım'da üç kronik durum var ve hepsi birlikte yönetiliyor." Geriatri uzmanının masadaki kutuları gruplara ayırması bu ikinci bakışın ta kendisi. Bakış açısı kimin ne yapacağını değiştiriyor, çünkü birincisi bir uzmanlık alanının bakışı, ikincisi kişinin toplam yükünün bakışı.

Mekanizma

İstisna değil, yaygın durum

Birden çok kronik durumun bir arada bulunması nadir bir tablo değil ve yaş ilerledikçe daha da sıklaşıyor. Sevgül Hanım'ın poliklinikteki durumu bu yüzden bir uç örnek değil, geriatri polikliniğinin sıradan bir sabahı. Bu yaygınlık, kanıt gövdesiyle bir gerilim üretiyor. Kalp yetmezliğinde kullanılan bir ilacın yararını gösteren çalışmaya kimlerin alındığına baktığında, Sevgül Hanım'a benzeyen insanların çoğu zaman dışarıda bırakıldığını görüyorsun.

Kartın son cümlesini pragmatik ve açıklayıcı denemeleri ayıran derste dış geçerlilik adıyla görmüştün (L01-P02-M03-D08). Orada seçilmiş gönüllülerde ölçülen etkililiğin, bir aile sağlığı merkezinin olağan hastalarında ölçülen etkinlikle neden aynı çıkmadığını tartışmıştın; eşlik eden durumları olan ve çok ilaç kullanan kişilerin dışlanması, o boşluğun kaynaklarından biriydi. Burada kaydedilen şey daha dar ve daha keskin, çünkü boşluğun yönü rastgele değil.

Sevgül Hanım'da bu cümlenin anlamı somut. Bir çalışma romatoid artritte ağrı kesicinin işe yaradığını, kalp yetmezliği olmayan katılımcılarda göstermiş olabilir. Çalışmanın dışarıda bıraktığı özellik, yani kalp yetmezliği, tam da Sevgül Hanım'da o ilacı riskli kılan özellik. Bu boşluk kanıtın yanlış olduğunu göstermiyor; gösterdiği şey kapsamının dar olduğu ve bunun okunurken hesaba katılması gerektiği.

Kılavuzların toplanması sorunu

İkinci mesele daha somut ve Sevgül Hanım'ın poşetinde duruyor. Kılavuzlar genellikle tek bir durum için yazılıyor; birden çok durumu olan bir kişide birden çok kılavuz aynı anda geçerli oluyor. Bunlar aynı kişide toplandığında üç sorun çıkıyor ve üçü de masadaki kutularda görülebiliyor.

Birincisi, öneriler çakışabiliyor. Romatoid artrit için makul olan bir ağrı kesici, kalp yetmezliği için kaçınılması istenen bir ilaç olabiliyor; göz basıncını düşüren bir damla, kalbi zaten yavaşlatan bir tablete eklenebiliyor. İkincisi, yük birikiyor. Her kılavuzun kendi izlemi, kendi ilacı ve kendi randevusu var ve ayrı ayrı makul olan öneriler toplandığında taşınamaz hâle gelebiliyor. Sevgül Hanım'ın üç kartı üç ayrı kontrol takvimi, üç ayrı tetkik listesi ve dokuz kutunun her gün doğru saatte alınması demek. Üçüncüsü, öncelik belirsiz kalıyor. Hangi durumun önce ele alınacağı çoğu kılavuzda yazmıyor, çünkü her kılavuz kendi durumunu merkeze alıyor.

Tanımın son cümlesi önemli. Önceki derste morbiditeyi hastalığın getirdiği yük olarak tanımlamıştın; tedavi yükü onun yanında duran ikinci bir yük. Sevgül Hanım'ın ellerindeki ağrı hastalığın yükü, dokuz kutunun saatini tutturmak ise tedavinin yükü. İkisi birlikte ağırlaşabiliyor, çünkü ağrıyan parmaklarla küçük tabletleri blister ambalajından çıkarmak da bir iş.

Bu bulgunun pratik sonucu, önceki dersin sonucuyla birleşiyor. Orada hangi sonlanımın önemli olduğu sorusunun veride değil kişinin değerlerinde cevaplandığını görmüştün. Birden çok durumu olan bir kişide bu soru daha da keskinleşiyor: kalp yetmezliğinin kontrolü mü, ellerin ağrısız kullanılması mı, göz basıncı mı önce gelecek? Bu bir tercih meselesi ve tercih kişiyle birlikte yapılıyor.

Vakadaki iki bakış birbirinin rakibi değil. Kardiyoloğun, romatoloğun ve göz hekiminin uzmanlığı olmadan Sevgül Hanım'ın üç durumu da iyi yönetilemez; eksik olan, üç planı tek bir masada birleştiren bakıştı. Geriatri uzmanının yaptığı iş, üç uzmanı devre dışı bırakmak değil, onların önerilerini aynı kişinin gününe sığdırmak.

Yaygın yanlış"Bu çalışma benim gibi insanlarda yapılmamış, o hâlde geçersiz."

Doğrusu

Kanıt geçersiz olmuyor; kapsamı dar oluyor. Doğru sonuç iddiayı reddetmek değil, aktarılabilirliğini sormak: dışlanan özellik, beklenen etkiyi değiştirecek bir özellik mi?

Yaygın yanlış"Ne kadar çok öneri uygulanırsa o kadar iyi."

Doğrusu

Öneriler toplandığında yük birikiyor ve bir noktadan sonra uygulanamaz hâle geliyor. Uygulanmayan bir plan, daha az iddialı ama uygulanan bir plandan daha az işe yarıyor.

Klinik gerçeklik

Birden çok durumu olan bir kişi için bir öneri okurken ilk soru, önerinin hangi nüfusta üretildiği ve dışlama ölçütlerinin ne olduğu. İkinci soru, önerinin diğer önerilerle çakışıp çakışmadığı; Sevgül Hanım'ın ağrı kesicisi ile göz damlası bu soruyla yakalandı. Üçüncü soru toplam yükün ne olduğu: ilaç sayısı, izlem, randevu ve maliyet birlikte. Dördüncü soru ise önceliğin nasıl belirlendiği ve kimin sonlanımının öne alındığı.

Geriatri uzmanı Sevgül Hanım'a hangi ilacı bırakacağını söylemiyor; önce ona günlük hayatında en çok neyin zorladığını soruyor. Cevap "sabahları ellerim açılmıyor, kavanozu bile açamıyorum" oluyor ve plan bu cevabın etrafında, üç uzmanla yazışarak kuruluyor. Dördüncü soru bu dersin sonucu ve önceki dersin devamı: birden çok durumda "en iyi plan" tek bir doğru değil, bir öncelik kararı.

Kendini sına

Komorbidite ile multimorbiditeyi ayır. Fark tanı sayısında mı? Ko- ve multi- önekleri bunu nasıl gösteriyor?
İki bakış açısı kimin ne yapacağını nasıl değiştiriyor? Sevgül Hanım'ın hekimlerinden hangisi hangi bakışı temsil ediyor?
B rozetli ilk karta göre dışlamanın gerekçeleri ne? Sonucu ne?
Kanıt–uygulama boşluğu neden rastgele değil? Sevgül Hanım'ın ağrı kesicisi üzerinden açıkla.
Kılavuzların toplanmasında çıkan üç sorunu say ve her biri için masadaki kutulardan bir örnek ver.
Tedavi yükü nedir? Hangi yükten ayrı ve ikisi nasıl birlikte ağırlaşabiliyor?
İkinci kart neyi gösteriyor, neyi göstermiyor?
Vakadaki iki bakış neden farklı sayıda plan üretiyor? İki bakış neden birbirinin rakibi değil?

Bir sonraki derse köprü

Dokuz ders boyunca terimleri tek tek ayırdın: kökleri, yönleri, belirtiyi bulgudan, süreyi ciddiyetten, kökeni davranıştan, nedeni süreçten, ölümü yükten ve eşlik edeni bütünden. Gerçek bir klinik notta ise bu sözcükler tek tek gelmiyor; birkaç satırın içine sıkışıyor ve her biri başka bir eksende konuşuyor. Sıradaki ders bir uygulama: kurgu bir değerlendirme notunu satır satır çözecek, her terimin hangi eksende konuştuğunu belirleyecek ve her biri için asıl işi yapacaksın, yani o terimin ne söylemediğini yazacaksın. Notun son satırlarından biri, eşlik eden durumlar ve ilaçlar hakkında; bu derste kurduğun iki bakıştan hangisini taşıdığını orada kendin okuyacaksın.