Morbidite ve mortalite

Açılış sahnesi

Neslihan, yetmiş bir yaşındaki babası Nurettin Bey'i taburculuktan üç hafta sonraki kontrole getirmiş ve hastane lobisinde asansör bekliyor. Nurettin Bey bir zatürrenin ardından sepsise girmiş, dokuz gününü yoğun bakımda geçirmiş ve eve dönmüş. Asansörün yanındaki panoda hastanenin yıllık kalite afişi asılı: "Yoğun bakımımızda sepsis kaynaklı ölümler son beş yılda belirgin biçimde azaldı." Neslihan afişi okurken babasının bastonuna yaslanmış, asansörün gelmesini bekleyişine bakıyor. Üçüncü kattaki evlerine merdivenle çıkamıyor, ilaçlarının adlarını karıştırıyor ve eskiden her sabah yürüdüğü parka bir kez bile gidemedi.

Afiş yanlış bir şey söylemiyor ve Nurettin Bey o azalmanın canlı bir parçası: sağ çıktı. Ama afiş tek bir şeyi sayıyor, o da kaç kişinin öldüğü. Sağ çıkanların nasıl yaşadığı, merdiveni çıkıp çıkamadıkları, eski işlerine dönüp dönemedikleri afişte yok. Bu ders iki ayrı ölçünün, ölümün ve hastalığın getirdiği yükün, neden ayrı tutulması gerektiğini anlatıyor. Hangisinin daha önemli olduğu ise ayrı bir soru ve onu da en sona bırakıyoruz.

Bu derste ne olacak

Önce iki terimi tanımlayacak ve birinin neden ölçmesi kolay, ötekinin neden zor olduğunu göreceğiz. Sonra iki ölçünün neden aynı yöne gitmek zorunda olmadığını üç durumla ele alacağız. Ardından iki ölçüm sorununa geleceğiz: bir çalışmanın hangi sonlanımı hiç ölçmediği ve birkaç olayı tek bir sonlanımda toplayan bileşik sonlanımlar. Son bölümde hangi sonlanımın önemli olduğu sorusunun neden veriyle cevaplanamadığını konuşacağız.

Sıfır noktası

Modülün ilk dersindeki yöntemle iki sözcüğü çözümle. Mortalite Latince mors, ölüm, sözcüğünden geliyor; morbidite ise morbus, hastalık, sözcüğünden. İki kök birbirine çok benziyor, ama biri bir sonu, öteki bir durumu adlandırıyor. Farkın tamamı bu iki sözcüğün arasında duruyor.

Mortalite tek boyutlu ve net: bir kişi ya ölmüştür ya da ölmemiştir ve bir kayıt bunu gösterir. Morbidite ise çok boyutlu ve ölçüm biçimine bağlı; Nurettin Bey'in yükü merdiven basamaklarında, unutulan ilaç adlarında ve gidilemeyen parkta dağınık hâlde duruyor ve her biri başka bir araçla ölçülüyor. Mortalite bir olayı sayıyor, morbidite bir durumu tarif ediyor. Bu yüzden mortaliteyi ölçmek kolay, morbiditeyi ölçmek zor ve bu fark, hangisinin daha çok bildirildiğini de belirliyor. Hastanenin afişinde ölüm oranının durması bir tesadüf değil; o sayıyı üretmek için yalnızca kayıtları saymak yetiyor.

Mekanizma

Neden aynı yöne gitmiyorlar

Önceki derste ara ölçütü sonlanımdan ayırmıştın: kandaki bir değerin düzelmesi, kişinin yaşadığı sonucun düzeldiğini göstermiyordu. Şimdi aynı ayrım sonlanımların kendi içinde tekrar ediyor. Sonlanım dediğimiz şeyin en az iki yüzü var ve birinin iyileşmesi ötekinin de iyileştiği anlamına gelmiyor. Üç durum bunu açıkça gösteriyor.

Birinci durumda yaşam uzuyor ama yük artıyor. Nurettin Bey'in hikâyesi buna yakın: yoğun bakım onun hayatını kurtardı, ama uzun yatışın ardından gelen kas güçsüzlüğü, dikkat ve bellek sorunları ve bitkinlik günlük hayatını daralttı. Yoğun bakımdan sağ çıkanların bir bölümünde görülen bu tabloya yoğun bakım sonrası sendrom (post-intensive care syndrome) deniyor ve varlığı, sağ kalımdaki kazancın sonuna kadar ölçülmesi gereken bir hikâye olduğunu hatırlatıyor. Aynı biçimde bazı müdahaleler ölümü geciktirirken yan etkileri ya da getirdiği kısıtlarla günlük hayatı zorlaştırabiliyor.

İkinci durumda yük azalıyor ama yaşam süresi değişmiyor. Bir eklemin hareketini kolaylaştıran fizik tedavi, bir cilt hastalığında kaşıntıyı dindiren tedavi ya da Nurettin Bey'in yeniden merdiven çıkmasını hedefleyen bir rehabilitasyon programı mortaliteyi hiç değiştirmeyebilir. Bu, değersiz oldukları anlamına gelmiyor; ölçtükleri şey başka. Üçüncü durumda ise ikisi birden iyileşiyor: bu da oluyor ve en açık durum o. Üçünü birbirinden ayıran şey ölçümde yatıyor. İki sonlanım da bildirilmişse fark görülüyor, biri bildirilmemişse görünmüyor.

Kartın son cümlesi bir okuma alışkanlığı veriyor: bir sonucu okurken hangi sonlanımların ölçülmediğini de sor. Hastanenin afişi tam böyle bir boşluk taşıyor ve Neslihan'ın aklındaki soru, yani babasının yeniden parka yürüyüp yürüyemeyeceği, o boşluğun içinde kalıyor. Hasta bildirimli sonuç dersinde bu boşluğun öteki yakasını görmüştün: bir belirteç düzelirken danışanın yorgunluk formundaki puan neredeyse yerinde duruyordu. Kişinin kendi bildirdiği sonuç, morbiditenin ölçülebilir hâle geldiği yerlerden biri.

Bileşik sonlanım sorunu

Morbidite çok boyutlu olduğu için, çalışmalar bazen birden çok olayı tek bir ölçüde topluyor. Bu toplama, mortaliteyi ve morbiditeyi aynı sayının içine koyabiliyor ve ikisini ayırma işini okura bırakıyor.

Amacı meşru: olay sayısını artırarak çalışmanın gücünü yükseltiyor. Bileşik sonuç dersinde bunu bir haber bandı üzerinden hesaplamıştın (L01-P04-M02-D08). "Ciddi kalp olaylarını yüzde 20 azaltıyor" diyen tedavide önlenen olayların onda dokuzu bir kan belirtecinin eşiği aşmasından geliyordu, ölümde ise fark sıfırdı. O tabloyu bu dersin terimleriyle yeniden oku: bileşik sayının içinde bir mortalite bileşeni ve iki morbidite bileşeni vardı ve haberin cümlesi, farkı taşıyan bileşenin hangisi olduğunu söylemiyordu.

Yani "şu sonlanımı azalttı" ifadesi, sonlanım bileşikse hangi bileşeni azalttığı sorulmadan okunamıyor. Bu da modülün baştan beri işlediği genel kuralın bir örneği: bir terim ne kadar toplu ise, içine bakmak o kadar gerekli. "Sendrom" birkaç belirtiyi tek bir adda topluyordu ve nedenini söylemiyordu; "bileşik sonlanım" da birkaç olayı tek bir sayıda topluyor ve farkın nereden geldiğini söylemiyor.

Hangi sonlanım önemli

Buradan sonrası bir ölçüm sorusu değil. Bir müdahale yaşam süresini uzatıyor ama günlük işlevi zorlaştırıyorsa, bu iyi bir müdahale mi? Bu sorunun cevabı veride yok, çünkü kişinin neye değer verdiğine bağlı. Nurettin Bey için parka yürüyebilmek belki birkaç ek aydan daha değerli, bir başkası için tam tersi; iki tercih de aynı sayılara bakarak yapılabilir.

Görüş ayrılığının türlerini işleyen derste bunu bir değer anlaşmazlığı olarak adlandırmıştın (L01-P06-M03-D05). Saadet Hanım'ın iki hekimi katarakt ameliyatının riskini aynı biçimde biliyordu ve yine de farklı tartıyordu; daha çok veri o farkı kapatmıyordu. Burada kaydedilecek olan şu: iki sonlanım da bildirilmişse seçim kişiye bırakılabiliyor. Biri bildirilmemişse seçim zaten yapılmış oluyor ve seçimi yapan kişi, sonlanımı seçen kişi.

Klinik gerçeklik

Neslihan kontrolde hekime afişi sormuyor, ama babası için başka bir soru soruyor: "Bundan sonra neye bakacağız?" Hekimin cevabı bu dersin dört sorusunu içeriyor. İlk soru hangi sonlanımın ölçüldüğü: yalnız ölüm mü, yoksa yük de mi? İkinci soru hangi sonlanımın ölçülmediği; afiş için cevap, sağ çıkanların nasıl yaşadığıydı. Üçüncü soru sonlanımın bileşik olup olmadığı ve bileşikse bileşenlerinin ayrı verilip verilmediği.

Dördüncü soru ise Neslihan'ın ve babasının kendi sorusu: bu aileye göre hangisi önemli? Hekim bir fizyoterapi programı ve üç ay sonra yürüme ile günlük işlerin yeniden değerlendirilmesini öneriyor; yani babanın morbiditesini izlenecek bir sonlanım olarak masaya koyuyor. Veri ilk üç soruyu cevaplayabiliyor, dördüncüyü cevaplayamıyor. Bu yüzden "iyi sonuç" bir ölçüm değil, bir tercih ve o tercihi yapabilmek için iki sonlanımın da görünür olması gerekiyor.

Kendini sına

1. Mortalite ve morbiditeyi tanımla. İki farkı yaz; Latince kökler bu farkı nasıl gösteriyor?
2. Hangisini ölçmek kolay? Bu, hastanenin afişinde neden ölüm oranının durduğunu nasıl açıklıyor?
3. İki ölçünün aynı yöne gitmediği üç durumu say. Nurettin Bey'in hikâyesi hangisine yakın?
4. B rozetli ilk kartın verdiği okuma alışkanlığı ne? Afişte ölçülmeyen sonlanım hangisi?
5. Bileşik sonlanım nedir? Meşru amacı ne? Bileşik sonuç dersindeki "yüzde 20"nin içinde hangi mortalite ve morbidite bileşenleri vardı?
6. İkinci kart neyi gösteriyor, neyi göstermiyor?
7. Vakadaki iki okuma neden ikisi de eksik?
8. "İyi sonuç" neden bir ölçüm değil? Bir sonlanım hiç bildirilmediğinde seçimi kim yapmış oluyor?

Bir sonraki derse köprü

Nurettin Bey'in dosyası sepsisle sınırlı değil: yıllardır tansiyon ilacı kullanıyor, prostat büyümesi için ayrı bir ilaç alıyor ve taburculukta listesine iki ilaç daha eklendi. Yoğun bakım ekibi onu tek bir hastalığın hastası olarak tedavi etti; aile hekimi ise hepsini birden taşıyan bir kişiyle karşı karşıya. Sıradaki ders bu iki bakışı iki terimle ayırıyor: bir ana hastalığın yanına eşlik edenleri dizen komorbidite ile kişiyi merkeze alan multimorbidite. Orada çalışmaların sık sık tam da Nurettin Bey gibi birden çok tanısı ve birden çok ilacı olan insanları dışarıda bıraktığını ve bunun sonuçları okurken neden önemli olduğunu göreceksin.