Benign, malign ve prekanseröz

Açılış sahnesi

Birsen Hanım kırk dört yaşında ve kadın hastalıkları polikliniğinden aldığı zarfı evde, mutfak masasında açıyor. İçinde iki kâğıt var. Birincisi pelvik ultrason raporu: "Uterusta üç santimetrelik intramural leiomyom (miyom) izlendi; benign düz kas tümörü." İkincisi, rahim ağzından alınan küçük bir doku örneğinin patoloji sonucu: "CIN 2, orta dereceli servikal intraepitelyal neoplazi; prekanseröz lezyon."

Birsen Hanım birinci kâğıtta "benign" sözcüğünü görünce rahatlıyor ve onu "zararsız, unutabilirim" diye okuyor. İkincide "prekanseröz" sözcüğüne takılıyor ve onu "kanser olacak" diye okuyor. İki okuma da sözcüklerin söylediğinden fazlasını söylüyor, biri fazla iyimser, öteki fazla karamsar yönde. Bu ders üç sözcüğün, benign, malign ve prekanserözün, tam olarak neyi bildirdiğini ve neyi bildirmediğini sakin bir dille ayırıyor.

Bu derste ne olacak

Önce üç terimi kesin olarak tanımlayacağız ve ortak eksenlerinin ciddiyet değil, yayılma davranışı olduğunu göreceğiz. Sonra "benign = zararsız" okumasının kırıldığı üç yere Birsen Hanım'ın miyomu üzerinden bakacağız ve aynı kuralın "malign" için de geçerli olduğunu ekleyeceğiz. Ardından "prekanseröz" sözcüğünün bir kesinlik değil, artmış bir olasılık bildirdiğini ikinci rapor üzerinden çözeceğiz. Son bölümde bu sözcüklerin duygusal ağırlığının neden bir iletişim sorunu olduğunu iki kanıt kartıyla ele alacağız.

Sıfır noktası

Üç terimin ortak ekseni tek ve o eksen yayılma davranışı. Ne büyüklük, ne ağrı, ne ciddiyet bu sözcüklerin içinde; yalnız dokunun nasıl davrandığı var. Latince kökler de bunu söylüyor: benignus iyi huylu, malignus kötü huylu demek ve ikisi de bir huyu, yani davranışı anlatıyor. Neoplazi ise Yunanca neo yeni ve plasis biçimlenme sözcüklerinden geliyor ve yalnız "yeni doku oluşumu" anlamına geliyor; tek başına iyi ya da kötü huylu olduğunu söylemiyor.

Birsen Hanım'ın ikinci raporundaki intraepitelyal sözcüğü bu yüzden önemli. İlk derste gördüğün yöntemle çöz: intra- içinde, epitel doku yüzeyini örten hücre tabakası. Değişiklik o tabakanın içinde kalmış, altındaki dokuya geçmemiş. Malign sözcüğünün tanımındaki "çevre dokuya invazyon" tam da bu sınırın aşılması demek; CIN'in malign değil prekanseröz sayılmasının nedeni bu.

Mekanizma

"Benign = zararsız" nerede kırılıyor

Miyom, rahmin düz kas dokusundan gelişen ve çok yaygın görülen benign bir tümör. Yayılmıyor, uzak organlara sıçramıyor; bu anlamda "benign" sözcüğü tamamen doğru. Ama "zararsız" okuması üç yerde kırılıyor ve miyom üçünü de gösterebiliyor. Birincisi yer: yayılmayan bir kitle bulunduğu yerde bir yapıya baskı yapabilir. Birsen Hanım'ınki rahim duvarının içinde (intramural); rahim boşluğuna doğru büyüyen bir miyom, küçük olsa bile ağır adet kanamalarına yol açabilir, dış yüzeyde duran daha büyük bir miyom ise hiç belirti vermeyebilir.

İkincisi işlev. Bazı benign yapılar bir hormon ya da başka bir etkin madde üretebilir ve sorun büyüklükte değil, ürettiği şeyde olur. Hipofiz bezinin benign tümörlerinin (adenom) bir kısmı bu türdendir: kitle küçük kalırken fazla ürettiği hormon bedenin başka bir yerinde belirti verebilir. Üçüncüsü büyüme: yavaş da olsa büyüyen bir yapı zamanla yer kaplar. Bu yüzden benign bir bulgu için de bir plan yapılır ve bu plan çoğu zaman yalnız izlemdir.

Ters yön de var ve en az onun kadar önemli: "malign" ifadesi de tek başına bir seyir bildirmiyor. Malign süreçlerin seyri türe, evreye ve tedaviye yanıta göre çok geniş bir aralıkta değişiyor; bazıları yavaş seyreder, bazıları erken yakalandığında tamamen tedavi edilebilir. Sözcük yayılma yeteneğini söylüyor, sonucu değil. Yani iki sözcük de aynı kuralla okunuyor: davranış bildiriyorlar, kader değil.

Prekanseröz bir olasılık bildiriyor

Şimdi ikinci kâğıda dönelim, dersin en çok yanlış anlaşılan terimine. "Prekanseröz" şunu söylüyor: bu dokuda, malign hâle dönüşme olasılığını artıran bir değişiklik var. Şunu söylemiyor: bu doku kansere dönüşecek. Aradaki fark bir olasılık farkı ve Birsen Hanım'ın karamsar okuması tam bu farkı atlıyor.

Prekanseröz değişikliklerin bir kısmı ilerliyor, bir kısmı olduğu gibi kalıyor, bir kısmı kendiliğinden geriliyor. Rahim ağzındaki değişiklikler bunun ders kitabı örneği: hafif dereceli değişikliklerin çoğu kendiliğinden gerilerken, derece yükseldikçe ilerleme olasılığı artıyor. Birsen Hanım'ın "2" derecesi bu merdivenin ortasında duruyor ve kişinin yaşına, izlem olanağına ve bütün tabloya göre ya yakın izlem ya da değişen dokunun küçük bir işlemle çıkarılması konuşuluyor. Hangi lezyonun ne yapacağı çoğu zaman önceden bilinemiyor ve bu bilinmezlik izlem kararlarının merkezinde duruyor.

Kalın bağırsaktaki bazı polipler de aynı mantıkla ele alınıyor: adenom türündeki polipler prekanseröz sayılıyor ve çıkarılıyor, çünkü çıkarılan bir polip artık dönüşemez. "Kanser öncesi" adı bir korku etiketi olarak değil, erken davranma fırsatının adı olarak var. Terimin varlık nedeni, dönüşme olmadan önce bir şey yapılabilmesi.

Bu kartın arkasındaki kavramı aşırı tanı dersinde (L01-P05-M01-D04) görmüştün: tanı doğru olabilir, ama saptanan değişiklik kişinin yaşamı boyunca hiç sorun çıkarmayacak türden olabilir. Burada kaydedilen şey terim düzeyinde. Bir değişikliğin saptanmış olması, o değişikliğin sorun çıkaracağını göstermiyor; bir değişikliğin prekanseröz diye adlandırılması da ilerleyeceğini göstermiyor.

Sözcüklerin taşıdığı ağırlık

Bu üç sözcük duygusal olarak eşit ağırlıkta değil ve bu, iletişimde bir sorun üretiyor. Birsen Hanım'ın iki kâğıda verdiği iki tepki, sözcüklerin içeriğinden çok ağırlığına verilmiş tepkilerdi.

Bu kartın iki yönlü bir sonucu var. Kişi için anlamı şu: duyulan sözcüğün ağırlığı, durumun ağırlığıyla aynı olmayabilir ve ne dendiğini sormak bir haktır. Bildiren için anlamı ise terim seçiminin bir karar olması. Korku ve umut dili dersinde, aynı bilginin belirli bir duygusal tepki uyandıracak biçimde sunulabildiğini ve bunun kararları değiştirdiğini görmüştün; "kanser öncesi" sözcüğü, kimse korkutmak istemese de bu etkiyi kendiliğinden taşıyor.

Klinik gerçeklik

Bir rapor terimini okurken önce onun bir davranış mı, bir sonuç mu bildirdiğini sor; bu üç sözcük için cevap her zaman davranış. Sonra bulunduğu yere bak, çünkü benign bir yapının ne yapacağını büyük ölçüde yeri belirliyor. Üçüncü olarak bir izlem planı verilip verilmediğini kontrol et; verildiyse plan, cevabın parçasıdır. Son olarak anlamadığın bir sözcük kalıp kalmadığını sor ve kaldıysa görüşmeye götür.

Dördüncü soru bu modülün genel kuralı: yanlış bilinen bir terim, bilinmeyen bir terimden daha risklidir, çünkü soru sordurmuyor. Birsen Hanım iki sözcüğü de bildiğini sanıyordu ve bu yüzden iki kâğıtta da soru sormayacaktı. Doğru okuma ona iki soru bırakıyor: miyom için "yeri bir belirti yapar mı ve izlem aralığı ne?", CIN için "izlem mi, çıkarma mı ve neden?"

Kendini sına

1. Üç terimi tanımla. Ortak eksenleri ne? Benign ve malign sözcüklerinin kökü bunu nasıl gösteriyor?
2. "Benign = zararsız" nerede kırılıyor? Üç yeri miyom ve hipofiz adenomu örnekleriyle açıkla.
3. Davranış ile sonuç ayrımını açıkla. Ters yön ne?
4. İntraepitelyal sözcüğünü çözümle. Bu çözümleme, CIN'in neden malign değil prekanseröz sayıldığını nasıl açıklıyor?
5. Prekanseröz ne söylüyor, ne söylemiyor? Adenom türündeki bir polipin çıkarılması terimin varlık nedenini nasıl gösteriyor?
6. B rozetli kart neyi gösteriyor, neyi göstermiyor?
7. C rozetli kartın iki yönlü sonucunu yaz. Vakadaki üç raporda sözcük neden üçünde de doğru?
8. Bu modülün genel kuralı ne ve neden?

Bir sonraki derse köprü

Birsen Hanım'ın hekimi ikinci raporu anlatırken iki ayrı şey söyledi. Birincisi, rahim ağzındaki bu tür değişikliklerin büyük çoğunluğunun uzun süre temizlenmeyen bir HPV enfeksiyonuyla ilişkili olduğuydu; ikincisi, bu enfeksiyondan lezyona ve lezyondan daha ileri bir değişikliğe hangi adımlarla gidildiğiydi. Birincisi "neden başladı?", ikincisi "nasıl gelişiyor?" sorusuna cevap veriyor. Sıradaki ders bu iki soruyu etiyoloji ve patogenez adlarıyla ayırıyor ve bir sürecin adımlarını ayrıntılı bilmenin neden onun nedenini bilmek anlamına gelmediğini gösteriyor.