Semptom, bulgu ve sendrom

Açılış sahnesi

Tuncay otuz bir yaşında ve gastroenteroloji polikliniğinin koridorunda elinde üç kâğıtla bekliyor. Birincisi kendi tuttuğu iki aylık defter: hangi gün karnının ağrıdığı, ne zaman şiştiği, dışkılama düzeninin hangi hafta değiştiği. İkincisi kan sayımı, iltihap göstergeleri ve dışkı testlerinin sonuçları; hepsinin yanında "referans aralığında" yazıyor. Üçüncüsü görüşmenin sonunda eline verilen not: "Yakınmalar irritabl bağırsak sendromu tanı ölçütlerine uymaktadır."

Tuncay koridorda iki şeyi aynı anda hissediyor. Testler temiz çıktığı için "demek ki bir şeyim yok" diye düşünüyor, ama ağrı dün de oradaydı. Sonra nottaki uzun, teknik adı okuyunca bir rahatlama geliyor: artık ne olduğu biliniyor. Bu ders, bu üç kâğıdın üç ayrı bilgi türü taşıdığını ve Tuncay'ın iki düşüncesinin de neden yarım olduğunu anlatıyor.

Bu derste ne olacak

Önce üç terimi bilgi kaynaklarına göre kesin olarak ayıracağız: kişinin bildirdiği, başkasının ölçtüğü ve birlikte görülenin adı. Sonra semptom ile bulgunun neden birbirinin yerine geçemediğini ve ikisinin sanıldığı kadar birlikte hareket etmediğini bir kanıt kartıyla göreceğiz. Ardından sendrom sözcüğünün ne söylediğini, ne söylemediğini ve buna rağmen neden işe yaradığını ele alacağız. Son bölümde bir ad almanın kendisinin de bir etki yarattığına geleceğiz.

Sıfır noktası

Tuncay'ın üç kâğıdı bu üç terime birebir karşılık geliyor. Defter semptomları taşıyor: karın ağrısını ve şişkinliği yalnız Tuncay hissedebilir ve ancak o anlatırsa kayda geçer. Laboratuvar sonuçları bulgu: başka biri örneği aldı, bir cihaz ölçtü ve sayı Tuncay'ın ne hissettiğinden bağımsız olarak çıktı. Poliklinik notu ise bir sendrom adı, yani bu yakınmaların birlikte görüldüğü bir örüntünün adı. Kısacası semptom bildirilir, bulgu ölçülür, sendrom ise birlikte görülenin tarifidir.

Mekanizma

Semptom ile bulgu neden ayrı tutuluyor

İkisi de gerçek bilgi, ama farklı türde bilgi ve biri ötekinin yerine geçemiyor. Semptom kişinin deneyimidir ve doğrudan ölçülemez. Hekim Tuncay'a ağrısını sıfırdan ona kadar puanlamasını söylediğinde ortaya bir sayı çıkar, ama o sayının ölçtüğü şey ağrının kendisi değil, Tuncay'ın ağrıya ilişkin bildirimidir. Bir sayıya dönüşmesi, semptomu bir bulguya çevirmez.

Bulgu ise ölçülebilir, ama deneyimi göstermez. Bir görüntüleme bulgusu ya da bir kan değeri, kişinin ne hissettiğini söylemez. Tuncay'ın normal çıkan sonuçları, bağırsağında aranan bazı şeylerin, örneğin belirgin bir iltihabın ya da kansızlığın bulunmadığını söylüyor; ağrısının olmadığını söylemiyor. İki bilgi türü aynı kişi hakkında, aynı gün, farklı sorulara cevap veriyor. Üstelik ikisi sanıldığı kadar birlikte hareket etmiyor.

Kartın son cümlesi klinik olarak ağır bir şey söylüyor ve iki yönde de. Bulgusu olup yakınması olmayan kişi, aşırı tanı sorununun kaynağıdır. Aşırı tanı dersinde (L01-P05-M01-D04) bunu görmüştün: saptanan değişiklik gerçek olabilir, ama kişinin yaşamı boyunca hiç belirti vermeyecek bir şeyi bulmak da bir tanıdır. Yakınması olup bulgusu olmayan kişi ise deneyiminin "gerçek olmadığı" izlenimiyle karşılaşabiliyor; Tuncay koridorda tam bu tarafta duruyor.

Bu ikinci yön dersin en önemli sonucu: ölçülebilir bir bulgunun bulunmaması, yakınmanın olmadığını göstermiyor. Ölçüm aracının sınırı, deneyimin sınırı değil. Bir test yalnız aradığı şeyi bulabilir ve Tuncay'a yapılan testlerin hiçbiri ağrıyı aramıyordu; aradıkları, ağrının arkasında olabilecek bazı başka durumlardı.

Sendrom bir açıklama değil

Şimdi açılıştaki rahatlamaya dönelim. Bir sendrom adı şunu söylüyor: bu belirtiler birlikte görülüyor ve bu kümenin bir adı var. Şunu söylemiyor: bu belirtilerin nedeni şu. İrritabl bağırsak sendromu tam da böyle bir ad. Tanı, kişinin bildirdiği belirtilerin belirli bir süre ve belirli bir örüntüyle sürmesine dayanan ölçütlerle konur ve buna eşlik eden uyarıcı bulguların olmaması gerekir; nedeni ise tam olarak ortaya konmuş değil ve birkaç mekanizma hâlâ araştırılıyor.

Bir ada sahip olmak, açıklanmış olmakla aynı şey değil. Ama sendrom adı işe yaramaz da değil ve üç somut iş görüyor. Birincisi ortak dil kurar: aynı kümeyi tarif eden herkes aynı şeyi kastediyor, Tuncay'ın notunu başka bir hekim okuduğunda neyin kastedildiğini biliyor. İkincisi seyir bilgisi verir, çünkü kümeyi taşıyan kişilerde zamanla ne olduğu izlenebiliyor. Üçüncüsü bir araştırma birimi sağlar; bir küme tanımlanmadan üzerinde çalışma yapılamaz.

Bu yüzden sendrom adı bir başlangıçtır, bir bitiş değil. Bazı sendromların nedeni sonradan bulunur ve bulunduğunda ad değişebilir, alt gruplara ayrılabilir ya da olduğu gibi kalabilir. Edinsel bağışıklık yetmezliği sendromu (AIDS) önce genç yetişkinlerde alışılmadık enfeksiyonların birlikte görüldüğü bir küme olarak tanımlandı; nedeni olan virüs, HIV, sonradan bulundu ve ad, enfeksiyonun ileri evresi için kullanılmaya devam etti. Down sendromunun nedeni de, 21. kromozomun fazladan bir kopyası, uzun zamandır biliniyor ve ad yine değişmedi. Bu yüzden "sendrom" sözcüğünü gördüğünde nedenin bilinmediğini varsayma; bilinip bilinmediğini sor.

Adın kendisinin etkisi

Bir ad almanın kendisi de bir sonuç üretiyor ve iki yönde çalışıyor. Tuncay koridorda bu etkinin bir yönünü yaşadı; öteki yön daha az konuşulur. Aşağıdaki kart ikisini birlikte bildiriyor.

Bu kart burada, çünkü adlandırma bir işlemdir ve işlemlerin sonuçları olur. Tuncay'ın koridordaki rahatlaması kartın olumlu yönü: dağınık bir deneyim bir ada kavuştu, belirsizlik azaldı. Aynı ad başka birinde kendini sürekli hasta olarak görmeye de yol açabilir. Kartın "iki yönde" notu dürüst bir bildirim ve akademi ne "etiket zararlıdır" ne de "etiket faydalıdır" diyor.

Korku pazarlaması dersinde (L01-P06-M02-D05) gördüğün korku hunisinin ikinci adımı, adlandırmak, tam bu mekanizmayı kullanıyordu. Dağınık bir deneyime bir ad vermek rahatlatıyor ve rahatlama, adın doğru olduğunun kanıtı sayılıyor. Oysa değil: bir adın iyi hissettirmesi ile doğru olması ayrı sorulardır. Tuncay'ın adı ölçütlerle konmuş bir tanı; hunideki ad ise yalnız rahatlatmak için seçilmiş olabilir.

Bunun test tarafını duyarlılık dersinde (L01-P05-M02-D02) görmüştün: hiçbir test hastalığı olanların tamamını yakalamaz ve negatif bir sonucun ne kadar güven verdiği, testin o hastalıktaki duyarlılığına bağlıdır. Tuncay'ın durumunda bir adım daha var. Testler ağrının kendisini değil, ağrının arkasında olabilecek belirli durumları arıyordu; normal sonuç o durumların büyük olasılıkla bulunmadığını söylüyor, ağrı hakkında bir şey söylemiyor.

Klinik gerçeklik

Bir ad ya da bulgu duyduğunda önce bunun bir semptom mu, bir bulgu mu olduğunu sor: bildirilen mi, yoksa ölçülen mi? Sonra adın bir tarif mi, bir neden mi olduğunu ayır. Üçüncü olarak nedenin bilinip bilinmediğini öğren; bilinmiyorsa bunun da açıkça söylenmesi gerekir. Son olarak bu addan sonra neyin değiştiğini sor: izlem, tedavi, beklenen seyir.

Dördüncü soru en pratiği, çünkü bir ad ne yapılacağını değiştirmiyorsa ne işe yaradığı ayrıca sorulur. Tuncay için ad bir şey değiştirdi: ek tetkik zincirinin durduğu, belirtilere yönelik bir planın başladığı yer oldu. Ama aynı ad, ağrısının nedenini bilmediği gerçeğini ortadan kaldırmadı ve bunu bilmek, sonraki görüşmede doğru soruyu sormasını sağlar.

Kendini sına

1. Semptom, bulgu ve sendromu ayır. Bilgi kaynakları ne? Tuncay'ın üç kâğıdını bu üçüne yerleştir.
2. Semptom neden doğrudan ölçülemiyor? Ağrı ölçeği ne ölçüyor?
3. B rozetli kartın iki yönünü yaz. Hangisi bu dersin en önemli sonucu?
4. Sendrom adı ne söylüyor, ne söylemiyor? İrritabl bağırsak sendromu üzerinden açıkla.
5. Sendrom adının üç somut işini say. Nedeni bulunduktan sonra adı değişmeyen iki sendrom örneği ver.
6. C rozetli kart neden bu derste? "İki yönde" notu ne anlama geliyor?
7. Korku hunisinin ikinci adımı bu mekanizmayı nasıl kullanıyor?
8. Vakadaki üç cümle hangi soruyu cevaplamıyor?

Bir sonraki derse köprü

Tuncay'ın defterinde bir sütun daha vardı ve o sütunu kimse sormadı: yakınmalar ne zamandır sürüyor? Tanı ölçütleri belirtilerin bir süredir devam etmesini şart koşuyor ve Tuncay notta "kronik" sözcüğünü görse, büyük olasılıkla onu "hiç geçmeyecek" ya da "ağır" diye okurdu. Sıradaki ders akut, subakut ve kronik sözcüklerinin şiddet değil süre bildirdiğini ve bu iki eksenin birbirinden bağımsız olduğunu gösteriyor. Süre sınırının doğada bulunmuş bir çizgi mi, yoksa üzerinde anlaşılmış bir eşik mi olduğunu da orada soracaksın.