Klinik kılavuz

Açılış sahnesi

Bir salı akşamı, bir apartman dairesinin salonunda hastane yatağı kurulmuş. Seksen dört yaşındaki Kâzım Bey kalça kırığı ameliyatından iki hafta önce taburcu olmuş ve günün çoğunu yatakta geçiriyor. Evde bakım hemşiresi Sevgi Hanım, onun sırtını ve topuklarını kontrol ettikten sonra tabletinde bası yarasını önlemeye ilişkin bir kılavuzu açıyor ve kızı Aylin'e iki satır gösteriyor. Birinci satırda "Yatağa bağımlı hastada düzenli aralıklarla pozisyon değiştirilmesi önerilir" yazıyor ve yanında küçük bir işaret var: güçlü öneri, yüksek kanıt düzeyi. İkinci satırda "Belirli bir tür havalı yatak düşünülebilir" yazıyor, yanındaki işaret ise başka: zayıf öneri, düşük kanıt düzeyi.

Aylin ikisini de aynı ciddiyetle okuyor ve ertesi sabah pahalı bir yatak siparişi vermeyi düşünüyor. Sevgi Hanım'ın dikkatini çektiği şey ise önerilerin metni değil, yanlarındaki etiketler. İki satır da aynı kılavuzda duruyor ve ikisi de "kılavuz böyle diyor" diye aktarılabilir. Ama biri tekrarlanmış kanıta dayanan kararlı bir öneri, öteki kanıtın az olduğu bir yerde bırakılmış açık bir kapı. Bu ders o etiketleri okumayı öğretiyor.

Bu derste ne olacak

Önce kılavuzun ne olduğunu ve bir önceki derste konuştuğumuz ders kitabından nerede ayrıldığını göreceğiz. Sonra kılavuz okumanın merkezindeki ayrımı kuracağız: kanıt düzeyi ile öneri gücü iki ayrı eksendir ve karıştırılmaları en yaygın okuma hatasıdır. Ardından bir kılavuzun nasıl üretildiğini adım adım izleyecek ve her adımın nerede zayıflayabileceğine bakacağız. Son bölümde bir kılavuz önerisini aktarmadan önce soracağın soruları toplayacağız.

Sıfır noktası

Ders kitabından farkını tek bir sözcük taşıyor: kılavuz normatiftir. Ders kitabı derinin basınç altında neden beslenemediğini ve dokunun nasıl hasar gördüğünü anlatır; kılavuz ise Kâzım Bey'in bakımında ne yapılması gerektiğini söyler. Bir önceki derste ders kitabının "ne biliyoruz" sorusuna cevap verdiğini görmüştün. Kılavuzun sorusu "ne yapmalı" ve bu soru, kılavuza ders kitabında olmayan bir şey katıyor.

Gözlem, ölçüm ve yorum dersinde (L01-P01-M01-D01) ayırdığın üç katmanı hatırla. Kanıt bir gözlem ve ölçüm gövdesidir; öneri ise bir yorumdur ve yorum, veriye her zaman dışarıdan bilgi ekler. Kâzım Bey'in evinde bu dış bilgi somut: Aylin gece boyunca birkaç saatte bir kalkıp babasını çevirebilecek mi, özel yatağın bedeli aileye ne kadar yük getirir, Kâzım Bey hangi pozisyonda uyuyabiliyor? Kanıt bu soruların hiçbirine tek başına cevap vermez, ama öneri hepsini hesaba katmak zorundadır.

Mekanizma

İki ayrı eksen

Kılavuz okumanın anahtarı iki ayrı soruyu birbirinden ayırmakta ve bu ayrım en sık gözden kaçan yer. Birinci soru "ne kadar biliyoruz", ikincisi "ne kadar eminiz ki yapılsın". Aylin'in hatası, iki öneriyi tek bir ölçekte okumasıydı; oysa her önerinin yanında iki ayrı bilgi duruyordu.

Yaygın kullanılan derecelendirme sistemleri kanıt düzeyini genellikle birkaç basamakta (yüksekten çok düşüğe) verir, öneri gücünü ise çoğu zaman iki basamakta toplar: güçlü ya da zayıf, kimi kılavuzlarda koşullu. İki eksen birbirinden bağımsız olduğu için dört bileşim mümkün. Yüksek kanıt ile güçlü öneri en rahat okunan durumdur ve Kâzım Bey'in birinci satırı buna örnek. Yüksek kanıtla zayıf öneri ise ilk bakışta şaşırtır, ama anlamı açıktır: kanıt sağlam, fakat yarar–zarar dengesi kişiden kişiye değişiyor ya da hastanın tercihi ağır basıyor.

Düşük kanıtla zayıf öneri beklenen durumdur ve ikinci satır tam olarak bu: kurul "bu yapılabilir, ama emin değiliz" diyor. Dördüncü bileşim, düşük kanıtla güçlü öneri, çelişkili görünür ama meşru olabildiği durumlar vardır; zararın çok belirgin olduğu ya da başka seçeneğin bulunmadığı acil durumlar bunlardandır. Yine de en dikkatle okunması gereken kutu budur, çünkü kararlılığın gerekçesi kanıttan değil, kurulun yargısından geliyor. O gerekçe kılavuzun metninde yazılı olmalı ve okunmalıdır.

Bu kart, ders kitabı dersindeki düzleştirilmiş kesinlik sorununun tersini gösteriyor. Ders kitabında zayıf ve güçlü bilgi aynı dille yazılıyordu ve okur farkı göremiyordu. Kılavuz ise farkı her satırın yanına açıkça koyuyor; kanıtın çoğu zaman orta ya da düşük olduğunu saklamıyor. Bilgi sayfada duruyor, yeter ki okur onu atlamasın.

Kılavuz nasıl üretiliyor

Bir kılavuz beş adımda üretilir ve her adım kendi zayıf noktasını taşır. İlk adımda kurul hangi sorulara cevap vereceğini seçer; seçilmeyen soru kılavuzda hiç görünmez ve bu yokluk okura "önemsiz" gibi gelebilir. İkinci adımda kanıt sistematik olarak taranır ve iyi kılavuzlar bunu, bir sonraki dersin konusu olan sistematik derleme yöntemiyle yapar. Üçüncü adımda kanıt derecelendirilir ve kanıt düzeyi burada verilir.

Dördüncü adımda öneri formüle edilir; kanıt dışı girdiler burada devreye girer ve öneri gücü belirlenir. Beşinci adımda uzman kurulu uzlaşır ve kanıtın eksik olduğu yerlerde kararı kurul verir, bu yüzden kurulun bileşimi sonucu etkiler. Kılavuzun en çok tartışılan yeri bu son adımdır, çünkü kanıtın bittiği noktada uzman görüşü devralır. Bu kaçınılmazdır: Sevgi Hanım'ın o akşam bir şey yapması gerekiyor ve "kanıt yok" bir bakım planı değil.

Nerede zayıflıyor

Kılavuz dört yerde zayıflayabilir ve dördü de okunabilir işaretler bırakır. İlki çıkar çatışmasıdır: kurul üyelerinin bağlantıları öneriyi etkileyebilir, iyi kılavuzlar bunu ilan eder ve ilan edilmemesi başlı başına bir işarettir. İkincisi güncelliktir. Kılavuzun yayın tarihi ile kanıt taramasının kapandığı tarih farklıdır; ikincisi daha eskidir ve genellikle yöntem bölümünde yazar.

Üçüncüsü kapsamdır. Kılavuz belirli bir nüfus için yazılır ve başka bir gruba taşınması, olgu, hipotez, model ve kuram dersinde (L01-P01-M01-D02) gördüğün model kapsamı sorununun aynısıdır. Hastanede yoğun bakımda yatan hastalar için yazılmış bir öneri, evde yatan Kâzım Bey'e aynen uymayabilir. Dördüncüsü kılavuzlar arası farklılıktır: aynı konuda farklı kurumların kılavuzları farklı öneriler verebilir ve bu, birinin mutlaka yanlış olduğu anlamına gelmez.

Kılavuz ile ders kitabı arasındaki iş bölümü

Bilimin kendini düzeltmesi dersinde (L01-P01-M01-D07) kurduğun zincirde kılavuz altıncı basamaktır: sentezden sonra gelen, uygulamaya en yakın halka. Ders kitabından iki farkı var ve ikisi de kılavuzu üstün değil, farklı kılıyor. Kılavuz daha hızlı güncellenir, ama daha dar bir soru kümesini kapsar. Kanıt düzeyini gösterir, ama çerçeve öğretmez; Sevgi Hanım'ın kılavuzu dokunun basınç altında neden zarar gördüğünü anlatmaz.

Bu yüzden bir soruya cevap ararken sıra sorunun türüne göre değişir. Soru "ne yapmalı" ise önce kılavuza, soru "bu nasıl işliyor" ise önce ders kitabına bakılır. İkisi birbirinin yerine geçmez; Sevgi Hanım'ın elinde ikisi birden olması gerekir.

Klinik gerçeklik

Bir kılavuz önerisini aktarmadan önce ona beş soru sorabilirsin. İlki, önerinin kanıt düzeyinin ve öneri gücünün ne olduğu; ikisini ayrı ayrı oku. Sonra kanıt taramasının hangi tarihte kapandığına ve kılavuzun hangi nüfus için yazıldığına bak, karşındaki kişinin o nüfusa girip girmediğini sor. Ardından çıkar çatışmalarının ilan edilip edilmediğini kontrol et. Son olarak aynı konuda başka bir kılavuzun farklı bir şey söyleyip söylemediğini, söylüyorsa nerede ayrıldıklarını ara.

Bu soruların içinde birincisi tek başına en çok işi görür: "kılavuzda yazıyor" cümlesinin taşıdığı ağırlığın yarısını yerine oturtur. Aylin bu soruyu sorsaydı, pozisyon değiştirme önerisini bakımın merkezine koyar, yatak önerisini ise bütçesi ve babasının durumuyla birlikte tartılacak bir seçenek olarak okurdu. Hangi yatağın alınacağına ve bakımın nasıl kurulacağına hemşire ve hekimle birlikte karar verilir. Senin işin, her önerinin yanındaki iki etiketi görmek ve aktarırken onları düşürmemek.

Kendini sına

1. Kılavuzu ders kitabından ayıran temel özellik ne?
2. Kanıt dışı girdi nedir? Neden bir kusur değil? Açılıştaki evde bunlardan hangileri devrede?
3. Kanıt düzeyi ile öneri gücünü ayır. Dört bileşimi say.
4. Hangi bileşim en dikkatli okunmalı ve neden?
5. Kılavuz üretiminin beş adımını say. Hangisi en çok tartışılıyor?
6. İki kılavuz aynı konuda farklı öneri veriyorsa ilk bakılacak yer neresi?
7. "Ne yapmalı" ve "bu nasıl işliyor" sorularında hangi kaynak öne geçer?

Bir sonraki derse köprü

Kılavuzun ikinci adımında kanıtın sistematik olarak tarandığını söyledik, ama taramanın nasıl yapıldığını açmadık. Sıradaki ders o taramanın kendisini ele alıyor: sistematik derleme. Orada aynı çalışma yığınından iki yazarın neden birbirine zıt sonuçlar çıkarabildiğini ve bir derlemeyi yazarın seçiminden kurtaran şeyin, ölçütlerin sonuçlar görülmeden belirlenmesi olduğunu göreceksin.