Prognostik Sorular

Açılış sahnesi

Salı öğleden sonrası, ilçe belediyesinin nikâh salonu. Elli üç yaşındaki nikâh memuru Gülten, günün dördüncü töreninde aile cüzdanını masanın öbür ucundaki geline uzatırken sağ omzunda tanıdık bir kilitlenme hissediyor ve kolu yarı yolda kalıyor. Cüzdanı sol eliyle uzatıyor, kimse fark etmiyor. Üç aydır böyle: saçını arkadan toplayamıyor, mutfaktaki üst rafa uzanamıyor, mont giyerken sağ kolu sona bırakıyor. Geçen hafta muayene olmuş ve adını öğrenmiş: donuk omuz.

Akşam, tören arasında kaydettiği sorusunu bir hasta forumuna yazıyor: "Bu ne zaman geçer?" Yarım saat içinde üç cevap geliyor. Biri "bir yılda kendiliğinden geçer, merak etme" diyor, biri "bende iki buçuk yıl sürdü" diye yazıyor, üçüncüsü de "ne kadar erken zorlarsan o kadar çabuk açılır" diye ekliyor. Gülten ekranın başında üç cevabı yan yana koyuyor ve hangisine inanacağını bilemiyor. Oysa üç cevap aynı soruya verilmiş değil: ikisi saati ileri sarıyor, üçüncüsü ise saati değil Gülten'in elini hedef alıyor.

Bu derste ne olacak

Önce prognostik sorunun ne sorduğunu ve modüldeki öteki türlerden nerede ayrıldığını göreceğiz. Sonra bir gidişatı öngören bir özellik ile o gidişatı değiştiren bir kol arasındaki farka geçeceğiz; bir kanıt kartı, bu iki iddianın ayrı ayrı sınanması gerektiğini söylüyor. Ardından forumdaki "bir yılda geçer" cümlesinin arkasındaki dağılımı küçük bir izlem listesi üzerinden açacağız. Kapanışta iyi kurulmuş bir prognostik sorunun hangi parçaları taşıdığını ve iyi bir cevabın nasıl görünmesi gerektiğini konuşacağız.

Sıfır noktası

Modülün ilk üç dersi bir nüfusa bakıyordu: tanımsal soru olguyu, mekanistik soru süreci, nedensel soru üretimi sordu. Önceki ders merceği tek bir kişiye ve şu ana indirdi. Orada check-up kâğıdının üçüncü satırı, "ileride yetmezlik gelişir mi?", bilerek cevapsız kalmıştı, çünkü o satır şu anı değil önümüzdeki yılları soruyordu. Prognostik soru o satırın türü: aynı kişide kalıyor ama saati ileri alıyor.

Tanımın iki yarısı ayrı iş görüyor. "Şu anki durumu verildiğinde" parçası bir başlangıç noktası istiyor: Gülten'in sorusu teşhisten üç ay sonra, kolunu omuz hizasına ancak kaldırabilen biri için soruluyor ve bu başlangıç cevabı değiştirir. "Neyin ürettiğini sormaz" parçası ise nedensel soruyla sınırı çiziyor. Omzun neden donduğu ayrı bir merak; prognostik soru o merakı bir kenara koyup yalnız yolun geri kalanını soruyor.

Bu yüzden prognostik bir sorunun cevabı hiçbir zaman "evet" ya da "hayır" olmuyor. Gelecek henüz gözlenmedi; eldeki tek bilgi, Gülten'e benzeyen başka insanların daha önce nasıl bir yol izlediği. Cevap o insanların yolundan çıkarılan bir olasılık ya da bir süre aralığıdır ve bu aralığın genişliği, sorunun kendisi kadar önemli bir bilgi taşır.

Mekanizma

Yol gösteren işaret, direksiyon değil

Gülten sonraki hafta fizyoterapist Ozan'la ilk seansına giriyor. Ozan, kendi kliniğinde son yıllarda izlediği yirmi donuk omuz hastasının kaydını açıyor ve bir şey fark ettiriyor. İlk muayenede kolunu omuz hizasına hiç kaldıramayan sekiz kişinin altısında, günlük işlere yetecek harekete dönmek bir yıldan uzun sürmüş. Kaldırabilen on iki kişide bu oran çok daha düşük: yalnız üçü bir yılı geçmiş. Başlangıçtaki kısıtlılığın ağırlığı, kayıtta gidişatı güçlü biçimde öngörüyor.

Gülten'in aklına hemen forumdaki üçüncü cevap geliyor: "Öyleyse omzumu şimdiden zorla açarsam, ağır gruptan hafif gruba geçer ve daha çabuk iyileşirim." Bu sıçrama çok doğal ve çoğu zaman haksız. Ozan'ın kaydı, ağır başlayanların daha uzun sürdüğünü söylüyor; hareket açıklığını zorla artırmanın süreyi kısaltacağını söylemiyor. Kayıttaki kimse omzunu zorlayanlar ve zorlamayanlar diye iki gruba ayrılmadı. Başlangıçtaki kısıtlılık bir işaret olarak çalışıyor ve bir işaretin yolu doğru göstermesi, onu çevirdiğinde yolun da döneceği anlamına gelmiyor.

Daha çıplak bir örnek aynı mantığı açık eder. Birçok durumda yaş, gidişatı güçlü biçimde öngörüyor, ama kimse yaşını "tedavi ederek" gidişatını değiştiremez; yaş bir işaret, bir kol değil. Başlangıçtaki kısıtlılık yaş kadar sabit görünmüyor ve tam da bu yüzden tuzak daha derin: değiştirilebilir gibi duran bir işaret, değiştirildiğinde gidişatı da değiştirecekmiş gibi okunuyor. Öngörmek başka, üretmek başka. Bu ayrım nedensel sorudaki fiil tuzağının bir kuzeni: orada "birlikte görülme" "üretme" gibi konuşuluyordu, burada "öngörme" "değiştirilebilirlik" gibi konuşuluyor.

Kartın notundaki iki ad Gülten'in karışıklığına tam oturuyor. Başlangıçtaki kısıtlılık, kayıtta bir risk göstergesi olarak çalışıyor: kimin uzun bir yola girdiğini işaret ediyor. Onun değiştirilebilir bir risk etkeni olup olmadığı, yani onu değiştirmenin yolu kısaltıp kısaltmadığı ise başka bir soru ve başka bir kanıt biçimi istiyor. X rozeti burada yerinde, çünkü kart bir varsayımı, öngörücünün kendiliğinden bir kol olduğu varsayımını reddediyor.

Tek sayı değil, aralık

Ozan kaydın ikinci sütununu açıyor: yirmi kişinin her birinin, günlük işlere yetecek harekete kaç ayda döndüğü. Sayılar sırayla şöyle: dört, beş, altı, yedi, sekiz, dokuz, on, on bir, on bir, on iki, on iki, on üç, on dört, on altı, on sekiz, yirmi, yirmi dört, yirmi sekiz; son iki kişi ise kayıt kapandığında, otuzuncu ayda, hâlâ o noktaya ulaşmamış. Listenin tam ortası, onuncu ve on birinci kişiler, on iki ayda duruyor. Forumdaki "bir yılda geçer" cümlesi bu listenin ortasını söylüyordu ve ortası konusunda yanılmıyordu.

Ama aynı liste başka şeyler de söylüyor. Yirmi kişinin on biri bir yıl içinde dönmüş: 11 ÷ 20 = 0,55, yani yarıdan biraz fazlası. Üç kişi ise iki yılı aşmış: 3 ÷ 20 = 0,15, kabaca her yedi kişiden biri. En hızlı iyileşen ile hâlâ bekleyen arasında iki yıldan uzun bir mesafe var. "Bir yılda geçer" cümlesi bu mesafenin tamamını tek bir noktaya sıkıştırıyor. Forumdaki ikinci cevap, "bende iki buçuk yıl sürdü", yalan değildi; aynı dağılımın uzak ucundan konuşuyordu.

Hazard dersinde (L01-P04-M01-D08) aynı sorunu bir sağkalım eğrisi üzerinde görmüştün: medyan sağkalım grubun yarısının olayı yaşadığı süreyi söylüyordu ama eğrinin şeklini ve uzun kuyruğunu göstermiyordu. Orada izlem bitmeden olaysız kalanlara sansürlenmiş demiştik; Ozan'ın listesinin sonundaki iki kişi de öyle. Onları "iyileşmedi" diye saymak da, listeden atmak da yanlış olurdu; bildiğimiz tek şey, otuz ay boyunca dönmedikleri.

Kartın sınırı Gülten'in durumunda somut bir soruya dönüşüyor. Ozan'ın aralığı yirmi kişiden geliyor ve bu yirmi kişinin sonucu "günlük işlere yetecek hareket" diye tanımlanmış. Başka bir kayıt sonucu "ağrının tamamen geçmesi" diye tanımlasaydı, aynı insanlardan bambaşka bir aralık çıkabilirdi. Gülten'in aralığı okurken ilk sorması gereken, bu insanların kendisine ne kadar benzediği; ağır başlayan sekiz kişinin yarısı yaklaşık yirmi iki ayda dönmüştü, hafif başlayan on iki kişinin yarısı ise on ay dolmadan. Gülten kolunu omuz hizasına ancak kaldırabiliyor ve hangi alt gruba daha yakın durduğu, ona düşen aralığın genişliğini belirliyor.

Vakadaki kişinin yaptığı, Gülten'in forumda yapamadığı şey: iki soruyu ayrı tutmak. "Benim gibi insanlarda bu ne kadar sürüyor?" sorusunun cevabı bir aralık. "Bunu hızlandırmak için ne yapabilirim?" sorusunun cevabı ise o aralıktan çıkmıyor; ayrı bir karşılaştırma istiyor. İkinci soruyu sormak yanlış değil, yalnız ilk sorunun cevabıyla cevaplanamıyor.

İyi kurulmuş bir prognostik soru

Gülten o akşam forumdaki sorusunu silip yeniden yazdı. "Bu ne zaman geçer?" yerine şunu yazdı: "Teşhisten üç ay sonra kolunu omuz hizasına ancak kaldırabilen biri, günlük işlere yetecek harekete ne kadar sürede dönüyor ve bu süre kişiden kişiye ne kadar değişiyor?" Cümle uzundu ama her parçası bir iş görüyordu. Başlangıç noktası belliydi, sonucun ne olduğu tanımlanmıştı, cevaptan tek bir sayı değil bir yayılım istenmişti.

Altına ikinci bir satır ekledi ve onu ayrı bir soru olarak işaretledi: "Omzu erken zorlamak bu süreyi kısaltıyor mu?" Bu satırın prognostik değil, bir eylemin sonucu değiştirip değiştirmediğini soran başka türden bir soru olduğunu fark etmişti. Ozan'ın kaydı birinci satıra bir cevap veriyordu; ikinci satır için ise başka bir çalışmaya, başka bir tasarıma bakmak gerekiyordu.

Klinik gerçeklik

Bir gidişat cevabı duyduğunda üç şeyi sorabilirsin. Bir aralık mı verildi, yoksa tek bir sayı mı? Bu aralık hangi benzer gruba ve hangi tanımlı sonuca dayanıyor? Söz edilen öngörücü özelliklerden hangisi değiştirilebilir diye sunuluyor ve bu değiştirilebilirlik ayrıca sınanmış mı? İlk iki soru cevabın ne kadar geniş olduğunu, üçüncüsü ise cevabın içine gizlice bir öneri karışıp karışmadığını gösteriyor.

Üçüncü soru özellikle önemli, çünkü "bu özellik gidişatı öngörüyor" cümlesi konuşmada çok hızlı biçimde "bu özelliği değiştir" tavsiyesine dönüşüyor. Forumdaki üçüncü cevap tam olarak buydu: bir gözlemden bir reçete çıkarıyordu. Bu dönüşüm kendi başına ayrı bir kanıt istiyor ve o kanıt yoksa, en dürüst cevap "öngörüyor ama değiştirmenin işe yarayıp yaramadığını bilmiyoruz" oluyor.

Kendi prognostik sorunu yazarken de aynı parçaları ararsın: kimde, hangi başlangıç noktasından, hangi tanımlı sonuca kadar ve hangi zaman ufkunda? Bu parçalardan biri eksikse, alacağın cevap da eksik gelir. Başlangıç noktası yoksa aralık yanlış gruptan gelebilir; sonuç tanımlı değilse iki kişi aynı "iyileşme" kelimesiyle iki farklı şeyi kastedebilir.

Kendini sına

1. Gülten'in forumda aldığı üç cevaptan hangi ikisi prognostik bir soruya, hangisi başka türden bir soruya cevap veriyordu?
2. Prognostik soru neyi sorar? Tanısal sorudan ve nedensel sorudan farkı ne?
3. Ozan'ın kaydında başlangıçtaki kısıtlılık neyi öngörüyordu ve neyi göstermiyordu?
4. "Risk göstergesi" ile "değiştirilebilir risk etkeni" arasındaki fark ne? X rozetli kart hangi varsayımı reddediyor?
5. Yirmi kişilik listede "bir yılda geçer" cümlesi hangi noktayı doğru söylüyor, neyi gizliyor?
6. Listenin sonundaki iki kişi neden ne "iyileşmedi" diye sayılmalı ne de listeden atılmalı?
7. Bir gidişat tahmininin aralık biçiminde verilmesi neyi sağlıyor? B rozetli kartın notu neden bunu tek başına yeterli saymıyor?
8. Gülten'in yeniden yazdığı prognostik soru hangi parçaları taşıyor ve ikinci satırı neden ayrı bir soru olarak işaretledi?

Bir sonraki derse köprü

Gülten'in kâğıdındaki ikinci satır, "omzu erken zorlamak bu süreyi kısaltıyor mu?", bu derste bilerek cevapsız kaldı. Bir sonraki ders, Müdahale Soruları, bu türden bir sorunun içinde çoğu zaman hiç söylenmeden duran bir parçayı ortaya çıkarıyor. Bir yöntemin "işe yaradığını" duyduğunda, o cümlenin hangi seçenekle yan yana konunca söylendiğini sormayı orada göreceksin. Bir yöntemin hiç dokunulmayan bir grubu geride bırakması ile senin zaten denediğin yolu geride bırakması arasındaki mesafe, o dersin tam merkezinde duruyor.