Tanısal Sorular

Açılış sahnesi

Pazar gecesi, mutfak masası. Otuz altı yaşındaki grafik tasarımcı Sibel, bir indirim döneminde internetten aldığı otuz iki kalemlik check-up paketinin sonuçlarını laboratuvarın sitesinden açıyor. Otuz bir satır yeşil. Son satır kırmızı ve yanında tek kelime yazıyor: "pozitif". Satırın adı tiroid bezine karşı gelişen bir antikor. Sibel'in hiçbir şikâyeti yok; paketi yalnız kampanya bittiği için ve "bir kerelik şöyle bir bakayım" diye almıştı.

Yarım saat içinde aklında üç cümle birbirinin yerine geçmiş bile. Önce "demek ki bende tiroid hastalığı var" diyor. Sonra bir sağlık sitesinde kadınlarda bu antikorun ne kadar sık bulunduğunu anlatan bir paragraf okuyor ve "bu kadar yaygınsa önemsizdir" diye rahatlıyor. Sonra ikinci bir sitede "ileride tiroid yetmezliği gelişebilir" cümlesini görüp yeniden geriliyor. Ertesi sabah hastanenin iç hastalıkları polikliniğinden randevu alırken sorusunu bir kâğıda yazmaya çalışıyor ve yazamıyor, çünkü elinde aslında üç ayrı soru var.

Bu derste ne olacak

Önce Sibel'in kâğıdındaki karışıklığı çözeceğiz ve tanısal sorunun ötekilerden nerede ayrıldığını göreceğiz. Sonra bir test sonucu ile bir tanı arasındaki mesafeye bakacağız; bir kanıt kartı, bu mesafenin çoğu zaman fark edilmeden atlandığını söylüyor. Ardından aynı "pozitif" kelimesinin neden iki kişide aynı ağırlığı taşımadığını, bu kez sonucu okumaya değil soruyu kurmaya odaklanarak ele alacağız. Kapanışta iyi kurulmuş bir tanısal sorunun hangi parçaları taşıdığını ve Sibel'in polikliniğe hangi cümleyle girdiğini göreceğiz.

Sıfır noktası

Önceki derste merceğin bir nüfusa bakıyordu: bir etken genel olarak bir sonucu üretiyor mu? Tanısal soru merceği bire indiriyor. Artık soru "kadınlarda bu antikor ne kadar sık?" ya da "bu antikor neyi etkiler?" değil; "bende, şu anda, bir tiroid hastalığı var mı?" Sibel'in yarım saatte içinden geçirdiği üç cümle bu yüzden birbirine karışıyordu. Birincisi tanısal bir cümleydi, ikincisi bir sıklık cümlesi, üçüncüsü geleceğe dair bir cümle; her biri başka bir soru türüne aitti ve başka bir kanıt istiyordu.

Tanımdaki her parça ayrı bir iş görüyor. "Bu kişide" parçası, nüfus hakkındaki bir sayının sorunun yerine geçemeyeceğini söylüyor; bir antikorun kadınlarda ne kadar yaygın olduğu, Sibel'de ne anlama geldiğini kendi başına söylemez. "Şu anda" parçası, ileride ne olacağı sorusunu dışarıda bırakıyor. "Belirli bir durum" parçası ise sorunun adını istiyor: "bende bir sorun var mı?" tanısal bir soru değil, henüz bir kaygı. Soruyu yazabilmek için hangi durumun var olup olmadığını merak ettiğini söylemen gerekiyor.

Bu sorunun cevabı tek bir test sonucundan gelmiyor. Test sonucu ile kişinin o duruma testten önce ne kadar yatkın olduğu birlikte cevabı oluşturuyor. Ön test olasılığı dersinde (L01-P05-M03-D01) bu ikinci parçanın adını ve kişinin özelliklerine göre nasıl kestirildiğini görmüştün. Burada o hesabı yeniden kurmayacağız; gereken, ikinci parçanın var olduğunu ve soru kurulurken yok sayılamayacağını görmek.

Mekanizma

Sonuç mu, tanı mı?

Sibel'in ekranındaki kırmızı satır bir sonuçtu. "Bende tiroid hastalığı var" cümlesi ise bir tanıydı ve ikisinin arasında Sibel'in atladığı bir adım duruyordu. Sonuç bir gözlemdir: bir ölçüm belirli bir sınırın üstüne çıkmış. Tanı ise o gözlemden, kişinin şikâyetleri, muayenesi, başka ölçümleri ve teste gelmeden önceki durumu birlikte tartılarak varılan bir sonuçtur. Aradaki adım atlanabiliyor ve en sık atlanan adım bu.

X rozeti burada isabetli: bir sonucu okuyabilmek, o sonucu doğru yorumlayabilmekle aynı şey değil. Kartın notu Sibel'in ilk yarım saatini tarif ediyor. Ekranda testten önceki olasılık diye bir satır yoktu; yalnız "pozitif" vardı ve tahmini o tek kelimeye doğru kaydı. İlginç olan, ikinci cümlesinde, "bu kadar yaygınsa önemsizdir" derken, durumun temel sıklığını hatırlamış olması. Ama onu da tanısal soruya bağlamadı; bir nüfus sayısını kendi durumu hakkında bir hüküm gibi kullandı.

Bu yanlışın bir de ters yönü var ve Sibel iki yöne de uğradı. "Pozitif, o hâlde hastayım" cümlesi sonucu fazla ciddiye alıyor; "yaygın, o hâlde önemsiz" cümlesi sonucu fazla hafife alıyor. Atladıkları adım ortak: sonucu, bu kişinin testten önceki durumuyla birlikte tartmayı. Tanısal soru doğru kurulduğunda ne endişeye ne de rahatlamaya erken izin veriyor.

Aynı kelime, farklı ağırlık

Tanısal testler programında aynı pozitif sonucun iki kişide farklı okunduğunu hesabıyla görmüştün. Burada aynı fikri başka bir yönden ele alıyoruz: sonucu okurken değil, soruyu kurarken. Sibel'in sorusu ile şikâyetleri olan bir başkasının sorusu kelime kelime aynı olabilir, "bende bu durum var mı?", ama bu iki soru aynı kanıta aynı ağırlıkla dayanmıyor.

Kartın notu bu dersin sınırını bilerek çiziyor: burada gösterilen, farkın var olduğu; nasıl hesaplandığı değil. Bu dersin katkısı daha önceki bir adımda. Bir test istenmeden önce, ya da bir sonuç eline geçtiğinde, soruyu "bende bu durum var mı?" diye çıplak bırakmamak; yanına "ve ben bu teste nereden geldim?" parçasını eklemek. Sibel'in cevabı açıktı: şikâyetsiz, bir kampanya paketiyle, otuz iki kalemden biri olarak. Bu bilgi sonucun anlamını değiştirmiyor, ama sonucun hangi ağırlıkla okunacağını belirliyor.

Sibel vakanın ilk kişisine çok benziyor, ama bir farkla: otuz iki kalemlik bir paket, tek bir testten çok daha fazla fırsat demek. Hiçbir şikâyeti olmayan birinde otuz iki ayrı ölçümden birinin sınırın dışına düşmesi şaşırtıcı değil. Bu, sonucun yanlış olduğu anlamına gelmiyor; yalnız "bu satır neden kırmızı?" sorusunun cevabının "çünkü bende bir hastalık var" dışında da olabileceğini hatırlatıyor.

İyi kurulmuş bir tanısal soru

Pazartesi sabahı Sibel kâğıdını yeniden yazdı ve üç soruyu birbirinden ayırdı. İlk satıra tanısal soruyu koydu: "Hiçbir şikâyetim yokken bir check-up paketinde çıkan bu antikor sonucu, bende şu anda bir tiroid hastalığı olduğunu gösteriyor mu, yoksa bunu anlamak için başka neye bakmak gerekiyor?" Cümle uzundu ama her parçası bir iş görüyordu: kişi belliydi, an belliydi, durumun adı belliydi ve teste nereden gelindiği yazılmıştı.

İkinci satıra sıklık sorusunu yazdı ve yanına küçük bir not düştü: "Merak, ama benim durumuma cevap değil." Üçüncü satıra "ileride tiroid yetmezliği gelişir mi?" sorusunu yazdı ve onun başka bir soru olduğunu fark etti. O soru şu anı değil, önümüzdeki yılları soruyordu ve cevabı bir "evet" ya da "hayır" değil, bir olasılık olacaktı. Polikliniğe girdiğinde hekime önce birinci satırı okudu.

Klinik gerçeklik

Bir test sonucuyla karşılaştığında kendine iki soru sorabilirsin: sonuç ne diyor, ve ben bu testi hangi durumda yaptırdım, bir şikâyet üzerine mi, yoksa şikâyetsiz bir taramada ya da bir paketin içinde mi? İkinci sorunun cevabı, birincinin ne kadar ağırlık taşıdığını belirliyor. Bu iki soruyu birlikte tutmak, sonucu tek başına okuyan birinin düştüğü iki çukura, gereksiz bir endişeye ya da erken bir rahatlamaya düşmeden önce durmanı sağlıyor.

Kendi sorunu yazarken de aynı parçaları ararsın. Kimde, ne zaman, hangi durum ve bu kişi teste nereden geldi? Bu dört parçadan biri eksikse, soru büyük olasılıkla başka bir türe kaymıştır: nüfus hakkında bir sıklık sorusuna, bir etkenin ne ürettiğine dair nedensel bir soruya ya da geleceğe dair bir soruya. Kaymayı fark etmek, doğru cevabı aramanın ilk adımı.

Kendini sına

1. Sibel'in yarım saatte içinden geçirdiği üç cümle hangi üç soru türüne aitti?
2. Bir test sonucu ile bir tanı arasındaki fark ne?
3. Testten önceki olasılık bildirilmediğinde tahminler hangi yöne kayıyor? Bunu gösteren kartın rozetine bak.
4. "Test pozitif çıktıysa, o durum bende var demektir" neden eksik bir cümle? Bu yanlışın ters yönü ne?
5. Tanısal soru tanımındaki "bu kişide", "şu anda" ve "belirli bir durum" parçaları neyi dışarıda bırakıyor?
6. B rozetli kart hangi sınırı açıkça çiziyor; bu ders neyi göstermiyor?
7. Vakadaki iki kişide aynı sonuç neden farklı ağırlık taşıyor? Sibel hangisine benziyor?
8. Sibel'in yeniden yazdığı tanısal soru hangi dört parçayı taşıyor?

Bir sonraki derse köprü

Sibel'in kâğıdındaki üçüncü satır, "ileride tiroid yetmezliği gelişir mi?", bu derste bilerek cevapsız kaldı. Bir sonraki ders, Prognostik Sorular, saati ileri sarıyor ve bir kişinin bundan sonraki seyrini soruyor. Orada iki şeye dikkat edeceksin. Birincisi, bir gidişatı öngören bir özelliğin, değiştirildiğinde gidişatı da değiştireceği anlamına gelmediği. İkincisi, "şu kadar zamanda düzelirsiniz" gibi tek bir sayının arkasında çoğu zaman geniş bir dağılımın saklandığı.