Süreç Haritaları

Açılış sahnesi

Bir devlet hastanesinin patoloji bölümünde, çarşamba öğleden sonra. Sekreter Nurten Hanım telefonda sesi gergin bir hastayla konuşuyor: geçen cuma midesinden biyopsi alınmış ve bekleme salonundaki tabelada "biyopsi sonuçları 3 iş gününde çıkar" yazıyor. Üç iş günü pazartesi, salı ve çarşamba; sonuç yine de sistemde yok. Nurten Hanım kaydı açınca örneğin laboratuvara ancak salı sabahı ulaştığını görüyor. Cuma öğleden sonra alınan örnek, hafta sonu boyunca endoskopi ünitesindeki dolapta beklemiş; pazartesi sabahki kurye servisi de o gün arızalanmış.

Tabeladaki süreç yanlış değildi. Laboratuvarın çizdiği akış, örnek kapıdan girdiği anda gerçekten üç iş gününde tamamlanıyor. Tabela olması gerekeni anlatıyordu; hastanın yaşadığı ise başka bir süreçti ve o süreç laboratuvarın kapısından önce başlıyordu. Bu ders ikisinin arasındaki boşluğu okumayı anlatıyor.

Bu derste ne olacak

Önce üçüncü ok türünü tanımlayacağız; bu modülde şimdiye kadar iki tanesini kurduk. Sonra bu haritanın tek başına gösterebildiği iki şeye bakacağız: bir adımın ötekileri kilitlemesine ve yolun ikiye ayrıldığı yerlere. Ardından süreç haritalarına özgü okuma hatasına geleceğiz, çünkü çizilmiş bir süreç öyle işlediğini iddia ediyor gibi görünür ve çoğu zaman etmiyordur. Kapanışta sağlık hizmetindeki karşılığına bakacağız; orada bu boşluk bir gecikme olarak değil, kaçırılmış bir sonuç olarak ortaya çıkabiliyor.

Sıfır noktası

Bu modülde iki ok kurduk. Biri bir şeyin neyin türü olduğunu bildirdi, öbürü bir şeyi değiştirmenin neyi değiştirdiğini. İkisinin de söylemediği bir şey vardı: hangi adımın hangisinden sonra geldiği ve birinin bitmesinin öbürü için şart olup olmadığı.

Fark tek bir soruda görünüyor. Nedensel haritaya "bunu değiştirirsem ne olur" diye sorabilirsin; süreç haritasına sorulacak soru başkadır: şu anda neredeyim ve devam edebilmek için neyin bitmiş olması gerekiyor? Nurten Hanım'ın ekranındaki kayıt tam olarak bu soruyu cevaplıyor. Örnek alınmış, taşınmış, kayda girmiş; bir sonraki kutu, laboratuvardaki işlem, ancak bunlar bittikten sonra başlayabildi.

Laboratuvarın kendi haritası sekiz kutudan oluşuyor. Örnek alınır ve tespit sıvısı bulunan etiketli bir kaba konur, laboratuvara taşınır ve kayda girer. Doku tespit sıvısında bekletilir, gece boyunca bir makinede işlenir, parafine gömülüp ince kesitler hâlinde kesilir ve boyanır. Patolog kesitleri mikroskopta inceler, rapor onaylanır ve sonuç biyopsiyi isteyen hekime ulaşır.

Mekanizma

Kilitleyen adım

Bir süreçte bütün adımlar eşit değildir. Bazı adımları hızlandırmak toplam süreyi kısaltır, bazılarını hızlandırmak hiçbir şey değiştirmez.

Patoloji laboratuvarında dokunun makinede işlenmesi böyle bir adım. Makine akşam yüklenir ve sabaha kadar çalışır; öğleden sonra geç gelen bir örnek o geceki yüklemeye yetişemezse ertesi geceyi bekler. Kesit alan teknisyen iki kat hızlı çalışsa da, rapor yazımı yarım saat kısalsa da o bir günlük bekleme yerinde durur. Salı sabahı gelen örneğin sonucunun çarşamba öğleden sonra çıkmaması bu yüzden şaşırtıcı değil.

Darboğazı görmek bir haritanın en pratik kazancı. Bir süreç yavaş işliyorsa düzeltme çabası genellikle en görünür adıma harcanır ve o adım çoğu zaman darboğaz değildir. Telefonda şikâyet sekretere ulaşır, oysa gecikme sekreterin masasında değil, kurye servisinde ve gece yüklemesinin saatinde oluşmuştur.

Patolog kesitlere baktığında her zaman aynı yoldan ilerlemez. Görüntü açıksa rapor yazılır; açık değilse ek boyamalar ya da yeni kesitler istenir ve bu yol birkaç gün daha ekleyebilir. Tabeladaki "3 iş günü" bu dallanmayı hiç göstermiyor. Dallanma noktaları haritanın en çok atlanan parçası: tek bir düz hat olarak çizilen süreç koşul barındırdığını gizler ve okuyan kişi kendi durumunun hangi dalda olduğunu hiç sormaz.

Çizilen süreç ile işleyen süreç

Şimdi bu harita türüne özgü hataya geliyoruz. Önceki iki harita türünde kusur çizilen bağın kendisindeydi: yanlış düzeye konmuş bir özellik ya da yanlış yöne bakan bir ok. Burada kusur başka bir yerde duruyor. Bütün bağlar doğru olabilir ve harita yine de olan biteni anlatmaz.

Açılıştaki hastanın süreç açığı iki yerde birikti ve ikisi de laboratuvarın haritasında yoktu. Biri örneğin hafta sonu boyunca dolapta beklemesi, öbürü arızalanan kurye. Açığın nerede olduğunu harita hiçbir zaman söylemez, çünkü haritayı çizen kişi tasarımı çizmiştir; açık ancak tek tek örneklerin gerçekte hangi kutuda ne kadar beklediğine bakılınca görünür.

Bu bulgunun pratik karşılığı sert. Tabelayı yazan kişi büyük olasılıkla geçen ay geciken raporları da biliyordu; yine de tabelaya tasarımın süresini yazdı. Bir süreci bilmek, o süreçte nerede tıkanacağını bilmek anlamına gelmiyor.

Adımları bilmek uygulamak değildir

Süreç açığının bir kısmı bekleme ve arızadan, bir kısmı ise atlanan adımdan doğar. Etiketi eksik yazılmış bir kap, tespit sıvısı konmamış bir örnek ya da sisteme girilmemiş bir kayıt, bütün süreci en başa döndürebilir. Bu adımları yürüten kişiler çoğu zaman onları ezbere bilir.

Nurten Hanım'ın laboratuvarı için ikinci haritanın ne göstereceğini tahmin edebilirsin. Bekleme işareti taşıma kutusunun üstüne, cuma öğleden sonra alınan örneklerin hizasına düşer; geri ok ise ek boyama istenen dala. İki ekleme haritayı çirkinleştirir ve tabelanın neden yanlış bir söz verdiğini ilk kez görünür kılar.

Klinik gerçeklik

Sağlık hizmetinde süreç haritaları her yerde: bir tetkikin istenmesinden sonucun okunmasına, bir ilacın yazılmasından hastanın onu almasına kadar. Bu haritaların hepsi tasarımdır. Fiilî süreçte ise sonuç sisteme düşer ve kimse bakmaz, ilaç yazılır ve eczaneye gidilmez, kontrol randevusu verilir ve alınmaz. Patoloji raporu onaylandığında biyopsiyi isteyen hekim izindeyse, sekizinci kutu da haritada olduğu gibi işlemez.

Bir hasta ya da yakını olarak senin için önemli olan kısım, kendi durumunun hangi adımda beklediğini bilmek. Süreç haritası "şu an nerede duruyorum ve bir sonraki adımı kim başlatacak" sorusunun sorulabilmesini sağlıyor. Sorulacak somut soru genellikle tek cümle: bu sonucu kim, ne zaman değerlendirecek ve değerlendirilmezse ne olur? Bu soru tasarımda görünmeyen açığın tam üstüne düşer.

Kendini sına

1. Tabeladaki "3 iş günü" ile hastanın yaşadığı süre arasındaki farkı kendi cümlelerinle kur. Tabela hangi anlamda doğruydu?
2. Süreç okunun taşıdığı, nedensel okun taşımadığı boyut nedir?
3. Teknisyen kesitleri iki kat hızlı alsa sonuç neden bir gün erken çıkmaz? Bir süreç yavaşsa en görünür adımı hızlandırmak neden çoğu zaman işe yaramaz?
4. Düz bir hat olarak çizilen bir süreç neyi gizler? Patolog kesitlere baktıktan sonraki dallanmayı örnek vererek anlat.
5. Süre tahminlerinde geçmiş deneyimi hatırlatmak neden yetmiyor? Planlarken akla gelen hangi süreç?
6. Adımları ezbere bilen bir ekipte atlama neden yine oluyor? Yazılı sıra bilgiyi mi hatırlatıyor, başka bir şey mi yapıyor?
7. Vakadaki ikinci haritanın "çirkin" görünmesinin sebebi neydi ve bu neden onun değeriydi?
8. Kendi sağlık sürecinde bir açığı yakalamak için soracağın tek cümlelik soruyu yaz.

Bir sonraki derse köprü

Bu modülde üç harita türü kurduk ve üçü de bir ilişki çiziyor: bir şey öbürünün türü, bir şey öbürünü değiştiriyor, bir şey öbüründen sonra geliyor. Hepsinde bağlar tek tek kuruluyor ve her bağ iki şeyi birbirine bağlıyor. Bazı sorular ise bu biçimde cevaplanmıyor. Birkaç benzer ürün ya da hizmet arasından birini seçmen gerektiğinde, seçenekleri oklarla birbirine bağlamak sana hangisinin daha uygun olduğunu söylemez.

Sıradaki ders seçenekleri bağlamak yerine yan yana dizen aracı ele alıyor. Orada her seçeneğe aynı sorular sorulur ve bu zorunluluk, düzyazıda hiç fark edilmeyen bir şeyi görünür kılar: bir seçeneğin hangi soruya hiç cevap vermediğini. O derste boş kalan bir hücrenin neden doldurulmaması gereken bir bilgi olduğunu da göreceksin.