İlaçları kendi kendine değiştirmeme ilkesi

Açılış sahnesi

Pazar akşamı, mutfak masası. Altmış bir yaşındaki Sabri Bey yedi gözlü haftalık ilaç kutusunu dolduruyor; pazartesiden pazara her göze bir tansiyon hapı. Eşi Münevver Hanım masanın öbür ucunda evdeki tansiyon aletinin defterini karıştırıyor ve son bir ayın bütün satırlarında aşağı yukarı aynı değeri görüyor: 12'ye 8. Sabri Bey elindeki hapı kutuya koymadan duruyor. "Bir yıldır içiyorum, tansiyonum düzeldi," diyor. "Bir sonraki kontrol iki ay sonra. Bu kutuyu artık doldurmasam?"

Düşünce mantıklı görünüyor ve kötü bir niyet taşımıyor. Sabri Bey kendini iyi hissediyor, defter de onu destekliyor gibi. Ama defterdeki 12'ye 8'in büyük olasılıkla kutudaki haplardan geldiğini hesaba katmıyor. "Kendimi iyi hissediyorum" ile "artık bu ilaca ihtiyacım yok" aynı cümle değildir ve bu modüldeki en sık zarar üreten düşünce, bu iki cümleyi birbirinin yerine koyar.

Önceki ders ne zaman başvurulacağını konuşuyordu. Bu ders, iki başvuru arasında geçen zamana bakıyor: hekimin karşısında olmadığın haftalar ve aylar. O arada kimse sana bir şey sormaz ve ilacın kutusu tamamen senin elindedir. Sabri Bey'in iki aylık boşluğu tam olarak böyle bir zaman.

Bu derste ne olacak

Önce ilkeyi net koyacağız ve bunun bir yasak değil bir sıralama kuralı olduğunu göreceğiz. Sonra kendi kendine değişikliğin dört biçimine ve her birinin nasıl zarar ürettiğine bakacağız. Ardından meşru ilaç azaltmanın ne olduğuna geleceğiz, çünkü ilaç bırakmak her zaman yanlış değildir; yanlış olan, plansız bırakmaktır. Ders bittiğinde bu konuşmayı hekiminle nasıl açacağını biliyor olacaksın.

Sıfır noktası

İlke tek cümleye sığar: reçeteli bir ilacın başlatılması, dozunun değiştirilmesi, ara verilmesi ya da bırakılması bir klinik karardır ve reçeteyi yazan hekimle birlikte verilir. Bu bir yasak listesi değil, bir sıralama kuralı. İlacını bırakmak isteyebilirsin ve bu isteğin meşru olabilir. Değişen tek şey, kararı tek başına değil birlikte vermendir.

Kişisel sağlık tavsiyesinin sınırlarını işleyen derste (L00-P01-M02-D07) bu sınırı başkası adına konuşurken görmüştün: bir yakına "bence ilacı bırak" demenin neden kırmızı kuşakta olduğunu. Burada aynı sınır sana dönüyor. Bir yakına söylemediğin cümleyi kendine de söylemezsin, çünkü o kararı güvenli kılan bilgiler ikinizde de eksiktir: ilacın neyi hedeflediği, bırakılınca ne olacağı ve bunun nasıl izleneceği.

Mekanizma

Dört biçim

Kendi kendine değişiklik dört biçimde gelir. İlki en sık olanı ve en yanıltıcısıdır: "İyileştim, bıraktım." Yüksek tansiyon, yüksek kolesterol, tiroid yetmezliği, epilepsi, depresyon ve HIV gibi durumlarda ilaç hastalığı ortadan kaldırmaz, kontrol altında tutar. Kontrol kalkınca durum geri döner; bazen sessizce, bazen daha ağır. Sabri Bey'in defterindeki düzgün satırlar tam bu yüzden bırakmanın gerekçesi değil, ilacın işini yaptığının kaydıdır.

Kartın karşılaştırma satırına dikkat et: bırakmanın karşısında yalnız "devam" değil, "planlı, izlemli azaltma" da duruyor. Riskli olan bırakmanın kendisi değil, gözetimsiz olmasıdır.

İkinci biçim "Yan etki yaptı, bıraktım"dır. Yan etki gerçektir ve göz ardı edilmemelidir, ama tek çözüm bırakmak değildir: doz değişimi, alma zamanının değiştirilmesi, aynı sınıftan başka bir ilaca geçiş ya da yan etkiyi yöneten ek bir önlem çoğu zaman mümkündür. Sessizce bırakmanın asıl sorunu başka yerdedir. Hekim ilacın işe yaramadığını sanır ve bir sonraki adımı yanlış bilgiyle kurar.

Üçüncü biçim dozu oynatmaktır: "Bugün kötüyüm, fazladan alayım" ya da "İyiyim, yarım alayım." Bu, ilacın kandaki düzeyini dalgalandırır. Bazı ilaçlarda etkili düzey ile zararlı düzey arasındaki aralık dardır ve bu dalgalanma doğrudan zarar üretebilir. Kendi kendine yapılan doz değişikliği bu yüzden küçük bir ayar değil, ilacın güvenli aralığının dışına çıkma ihtimalidir.

Dördüncü biçim başkasına yazılmış bir ilacı almaktır; internetten, bir tanıdıktan ya da evdeki eski bir kutudan. Dördü içinde en riskli olanı budur. O reçete yazılırken senin tanın, böbrek ve karaciğer işlevin, kullandığın öteki ilaçlar ve alerjilerin hesaba katılmamıştır.

Vakanın son cümlesi dördüncü biçimin neden en riskli olduğunu özetliyor. Belirtinin benzerliği, iki kişinin aynı durumda olduğunu göstermez. Bir ilacın kimde işe yarayacağını belirleyen şey belirti değil, o kişinin tanısı ve ilaç listesidir.

İlaç azaltmak meşrudur — ama bir uygulamadır

Burada bir dengeyi kurmak gerekiyor. Bu dersin yanlış okunuşu "ilaç asla bırakılmaz" olurdu ve bu yanlıştır. Gereksiz hâle gelmiş ya da artık yararı zararını aşmayan ilaçların planlı biçimde azaltılması, adı olan ve savunulan bir klinik uygulamadır: deprescribing (ilaç azaltma). Özellikle çok sayıda ilaç kullanan yaşlı hastalarda önemlidir.

Kartın son cümlesi dersin ayrımını üç kelimeye indiriyor: planlı, kademeli ve izlemli. Yani doğru karşıtlık "bırakmak / bırakmamak" değil, "planlı azaltma / plansız kesme"dir. Birincisi bir tedavi, ikincisi bir risk. Sabri Bey'in sorusu bu yüzden yanlış bir soru değil; yalnız yanlış masada, yanlış zamanda soruluyor.

Akademinin ileri seviyesinde, farmakoloji ve ilaç güvenliği programındaki deprescribing okuryazarlığı modülü bu konuyu ayrıntılı işleyecek: hangi ilaçların gözden geçirilmeye aday olduğunu, hangi sorulara bakıldığını ve sürecin nasıl izlendiğini. O modül de bir kararı senin yerine vermeyecek. Amacı, bu konuşmayı hekiminle kurabilmeni sağlamak.

Konuşmayı nasıl açarsın

Bırakmak ya da değiştirmek istiyorsan hekime söyleyeceğin cümle "Bunu kullanmak istemiyorum" değil, şuna yakın bir şeydir: "Bu ilacın bende hâlâ gerekli olup olmadığını birlikte gözden geçirebilir miyiz? Şu yan etkiyi yaşıyorum ya da şu sebeple rahatsızım." İlk cümle bir kararı bildirir ve konuşmayı kapatır. İkincisi bir soruyu masaya koyar ve konuşmayı açar.

O konuşmada dört soru işini kolaylaştırır. Önce bu ilacın şu an neyi hedeflediğini ve hedefe ulaşılıp ulaşılmadığını sorarsın. Sonra bırakılırsa ne olacağını: durum geri döner mi, dönerse ne kadar sürede? Ardından bırakılacaksa bunun kademeli mi olması gerektiğini ve ne kadar süreceğini. Son olarak bırakma sırasında neyi izleyeceğini ve neyi görürsen geri döneceğini sorarsın. Dördüncü soru en önemlisi ve en az sorulanıdır; Sabri Bey'in defteri, doğru bir planın içinde tam bu soruya cevap veren bir araç olabilirdi.

Sabri Bey için iki aylık boşluk da bir sorun olmak zorunda değil. Kontrol tarihini beklemeden aile hekimine ya da reçeteyi yazan hekime ulaşıp soruyu erkenden sorabilir; eczacı da ilacın ne işe yaradığını ve kesilirse nelere dikkat edilmesi gerektiğini anlatabilecek biridir. Kutuyu doldurup doldurmama kararı ise o konuşmadan sonra verilir, öncesinde değil.

Kendini sına

1. İlkeyi tek cümleyle söyle. Bu bir yasak mı, bir sıralama kuralı mı?
2. Kendi kendine değişikliğin dört biçimini say. Hangisi en riskli ve neden?
3. "Planlı azaltma" ile "plansız kesme" arasındaki farkı üç kelimeyle özetle.
4. Sabri Bey'in defterindeki 12'ye 8 neden bırakmanın gerekçesi değil? Bırakma konuşmasını açan cümleyi kendi ağzına uydurarak yaz.
5. Dört sorudan hangisi en az sorulanı ve neden önemli?

Bir sonraki derse köprü

Bu ders reçeteli ilaçlardaydı; kutunun üstünde bir hekimin adı vardı ve değişikliğin kiminle konuşulacağı belliydi. Sıradaki ders reçetesiz rafa geçiyor: takviyeler. Orada ek bir zorluk var. Takviyeler çoğu kişinin zihninde ilaç sayılmadığı için hekimin "düzenli kullandığınız ilaç var mı?" sorusuna dürüstçe "yok" cevabı verilebiliyor ve etkileşimler görünmez kalıyor. Takviyelerin neden ilaçlarla aynı denetim rejiminde olmadığını ve birden çok ürünün birlikte kullanılmasının neden ayrı bir sorun olduğunu göreceksin.