Klinik kararların mesleki sorumluluğu

Açılış sahnesi

Elli bir yaşındaki tapu memuru Yusuf iki aydır sağ kasığında ayakta dururken beliren, yattığında kaybolan ceviz büyüklüğünde bir şişlik fark ediyor. Ağrısı yok denecek kadar az, işine de engel değil. Genel cerrahi polikliniğindeki hekim öyküsünü dinliyor, onu ayağa kaldırıp öksürtürken kasığını muayene ediyor ve şöyle diyor: "Bu bir kasık fıtığı. Şikâyetin bu kadar azken ameliyat şart değil, beklemek de bir seçenek. Şişlik sertleşir, geri girmez, ağrı ya da kusma başlarsa beklemeden acile gel." Sonra bilgisayara bir paragraf yazıyor ve Yusuf'a ne söylediğini de o paragrafa ekliyor.

Aynı hafta Yusuf bir forumda neredeyse aynı cümleyi okuyor: "Bende de fıtık var, ameliyata gerek yok dediler, beş yıldır hiçbir şey yapmıyorum." Kelimeler hemen hemen aynı, ama iki cümlenin arkasında duran şey aynı değil. Hekimin kararı yanlış çıkarsa ortada bir kayıt, yazılmış bir gerekçe, bir meslek örgütü, bir kurum ve gerektiğinde bir mahkeme vardır. Forumdaki cümle yanlış çıkarsa geriye yalnız cümlenin kendisi kalır.

Bu ders o "arkasındaki şey"in ne olduğu hakkında. Hekimin tek cümlelik kararını parçalarına ayırınca, forumdaki cümlede hangi parçaların hiç bulunmadığı da görünür oluyor.

Bu derste ne olacak

Önce klinik kararı bileşenlerine ayıracağız, çünkü bir kararın göründüğünden çok daha fazla parçası var. Sonra bu parçaların hangisinin devredilebilir, hangisinin devredilemez olduğuna bakacağız. Ardından "paylaşılan karar" kavramının ne olduğunu ve neyin paylaşılmadığını göreceğiz, son olarak da sorumluluğun en sıkıcı ama en önemli parçası olan kayda geleceğiz. Ders bittiğinde bir sağlık kararında senin payının nerede başlayıp nerede bittiğini söyleyebiliyor olacaksın.

Sıfır noktası

Bir kararın sorumluluğu, kararı verenin bilgisiyle değil, kararın sonucunu kimin taşıdığıyla ölçülür. Bir arkadaşına hangi eczanenin bu gece nöbetçi olduğunu söylersen ve yanılırsan, arkadaşın boşuna bir yol gider ve bir sonraki eczaneye yürür. Bir arkadaşına ilacını bırakmasını önerirsen ve o bırakırsa, kaybedilen şey bir yol değildir. İkisi de gündelik dilde "tavsiye" diye anılır, ama aynı şey değildir.

Tanımın son cümlesi açılıştaki farkı adlandırıyor. Hekimin Yusuf'a söylediği cümle bu mekanizmanın içinde verildi, forumdaki cümle ise dışında. Birinin arkasında bir yapı var, ötekinin arkasında yalnız iyi niyet.

Mekanizma

Bir klinik karar kaç parçadan oluşur?

Dışarıdan tek bir cümle gibi görünen karar, gerçekte en az altı ayrı işlemin toplamıdır. İlki veri toplama: öykü, muayene, önceki kayıtlar ve kullanılan ilaçlar. Hekim Yusuf'un karnına bastırıp ağrı olup olmadığına baktığında bu basamaktaydı. İkincisi problem temsili, yani toplanan verinin tek bir cümleye sıkıştırılması: kimde, ne zamandır, hangi özellikte, neyle birlikte. "Elli bir yaşında bir erkekte iki aydır olan, az şikâyetli, kendiliğinden geri giren sağ kasık fıtığı" böyle bir cümledir.

Üçüncü basamak ayırıcı tanı, tabloyu açıklayabilecek olasılıkların listesi ve olasılık sırası. Dördüncüsü tehlike taraması: listede atlanamayacak, kaçırılırsa ciddi zarar verecek olasılıkların özel olarak dışlanması. Hekim şişliğin geri girip girmediğine, gerginlik ya da hassasiyet taşıyıp taşımadığına bakarak fıtığın şu an sıkışmadığından ve şişliğin başka bir şey olmadığından emin olmaya çalışıyordu.

Beşinci basamak eylem seçimi: test istemek, tedavi başlatmak, beklemek ya da yönlendirmek. "Beklemek" de bir eylemdir ve gerekçelendirilir; Yusuf'un kararındaki eylem tam olarak buydu. Altıncısı takip planı, yani ne zaman ve hangi koşulda yeniden değerlendirileceği ve neyin uyarı işareti sayılacağı. Hekimin saydığı sertleşme, geri girmeme, ağrı ve kusma bu planın kendisiydi.

Bu altısından biri eksikse karar eksiktir. Forumdaki cümle ise yalnız beşinci basamağı taşıyor; öykü, temsil, ayırıcı tanı, tehlike taraması ve takip planı yazanın kendi hikâyesinde kalmış. İnternette rastladığın "kararların" neredeyse tamamında durum budur.

Devredilebilen ve devredilemeyen

Bu altı basamağın bazıları paylaşılabilir, bazıları paylaşılamaz. Devredilebilir olan tercihlerdir: bir tedavinin yan etki profiliyle yaşamayı kabul edip etmeyeceğin, bir taramanın getireceği belirsizliği taşıyıp taşıyamayacağın, günlük ilaç kullanmayı isteyip istemediğin. Bunlar senin değer yargılarındır ve kimse senin adına veremez. Yusuf'un durumu tam da böyle bir karar: ameliyatın getirdiği iyileşme süresi ile beklemenin getirdiği belirsizlik arasında seçim yapmak onun değerlerine bağlı ve "ben yine de şimdi olsun istiyorum" demesi meşru bir tercih olurdu.

Devredilemez olan ise tehlike taramasıdır. Ciddi ve tedavi edilebilir bir durumun dışlanması bir tercih meselesi değildir. Hasta "ben bu ihtimali düşünmek istemiyorum" dediğinde bile hekimin sorumluluğu sürer; Yusuf muayene olmak istemeseydi bile hekim, şişliğin sıkışmış bir fıtık olup olmadığını sormadan onu gönderemezdi. Bu ayrım sağlık okuryazarlığının en pratik çıktısı: hangi soruda senin sesin belirleyici, hangisinde değil.

Kartın notu dikkatle okunmaya değer. Paylaşılan kararın etkisi en güçlü biçimde bilgide ve katılımda görülüyor; klinik sonuçlara etkisi ise karardan karara değişiyor. Yani paylaşmak, kararı hastaya devretmek değil, tercihe açık kısmı hastanın değerleriyle doldurmaktır.

Sorumluluğun görünmez tarafı: kayıt

Mesleki sorumluluğun en sıkıcı ve en önemli parçası kayıttır, yani hekimin bilgisayara yazdığı o paragraf. Kayıt, kararın gerekçesini zamanda dondurur. Diyelim ki bir yıl sonra Yusuf sıkışmış bir fıtıkla acile geliyor; o gün sorulacak soru "yanlış mı karar verdin?" değildir, "o an elindeki bilgiyle makul bir karar mıydı?" sorusudur. Bu ikisi çok farklıdır ve ayrımı yapabilmek kayda bağlıdır.

Bu, sağlıkta hatayı değerlendirmenin temel ilkesidir: sonuç kötü olduğu için karar kötü sayılmaz. Az şikâyetli bir fıtıkta beklemek makul bir karardır ve makul kararların bir kısmı yine de kötü sonuçlanır. Kötü sonuç, iyi bir kararın da mümkün sonucudur.

Kartın X rozeti, başlıktaki iddianın kanıtla çürütüldüğünü söylüyor ve bu sezgiye ters bir sonuç. Akıl yürütme hatalarını işleyen programda bu yanlılığa ayrı bir ders ayrılıyor (L01-P03-M03-D05) ve orada bir kararın sonucuna göre değil karar anındaki bilgiye göre nasıl tartılacağını daha ayrıntılı göreceksin. Şimdilik akılda kalması gereken tek şey şu: sonucu öğrendikten sonra geriye bakan göz, kararı olduğundan daha kötü görür.

Bu senin için ne anlama geliyor?

Sen bir klinik karar vermeyeceksin. Ama neredeyse her sağlık kararının içinde olacaksın ve içinde olmanın da bir sorumluluğu var. Senin devredilemez payın şu: eksiksiz ve dürüst öykü. Kullandığın bütün ilaçlar ve takviyeler, özellikle "doğal" olanlar; denediğin şeyler; şikâyetin gerçek süresi, hatırladığın kadarıyla değil, düşünüp hesapladığın kadarıyla.

Bu bilgi olmadan altı basamağın ilki eksik kalır ve eksik veriyle kurulmuş bir ayırıcı tanı, hekim ne kadar iyi olursa olsun eksik olur. Yusuf'un takip planı da ancak onun payını yerine getirmesiyle işler: ağrı başladığında "geçer" demeyip gelmesi, hekimin kurduğu kararın son parçasıdır.

Kendini sına

1. Klinik kararın altı bileşenini say. İnternette rastladığın "tavsiyelerde" hangileri genellikle eksik?
2. Hangi bileşen devredilebilir, hangisi devredilemez? Neden?
3. Sonuç yanlılığı nedir? "Kötü sonuç verdi, demek ki yanlış karardı" cümlesindeki hata nerede?
4. Bir sağlık kararında senin devredilemez payın ne? Bunu bir sonraki randevun için nasıl hazırlarsın?
5. Yusuf'un hekiminin kararını altı basamağa yerleştir. Forumdaki cümlede hangileri yoktu?

Bir sonraki derse köprü

Bu derste kararın anatomisine baktık; bir sonraki ders o anatominin en çok karıştırılan basamağına, tanıya odaklanıyor. Hekimin bir tanıyı söylerken kesin bir ad koymadığını, yeni bir bulgu geldiğinde değişebilecek bir karar verdiğini orada göreceksin. Bir hastalığın bütün ölçütlerini bilmek ile karşındaki insanda o hastalığın bulunduğunu söylemek arasındaki mesafe de oradan açılıyor.