Değerlendirme, ölçüm, vaka formülasyonu, sevk ve sonuç izleme

Açılış sahnesi

Ebru'yu bir önceki dersten tanıyoruz: nefes kampında titreme seansına girmiş, masaj masasında ağlamış, sonra bir psikoloğa gitmeye karar vermişti. İlk gittiği yerde görüşme şöyle başlıyor: "Bana neler yaşadığını baştan anlatır mısın?"

Ebru anlatmaya başlıyor. On dakika sonra ağlıyor, yirmi dakika sonra elleri titriyor. Kırk dakika sonra görüşme bitiyor ve kapıdan çıkarken kendini hem boşalmış hem savunmasız hissediyor. O gece uyuyamıyor, ertesi gün işe gidemiyor. Üç gün sonra ikinci randevuyu iptal ediyor ve kendine şunu söylüyor: "Demek ki ben buna hazır değilim."

Bu cümle yanlış yere bakıyor. Hazır olmayan Ebru olmadı; sıra yanlış kurulmuştu. Üstelik o gün hiçbir tedavi yapılmadı, hiçbir teknik uygulanmadı. Yalnızca sorular soruldu.

Ebru kurgusal bir karakter. Bu derste onun ikinci denemesini izleyeceğiz: psikolog Oya Hanım'la yaptığı ilk görüşmeyi. Ve şunu göreceğiz: soru sormak tarafsız bir işlem olmaz; nasıl sorulduğu her şeyi değiştirir.

Bu derste ne olacak

Önce iyi bir değerlendirmenin hangi sırayla ilerlediğine bakacağız. Sonra ölçeklerin ve görüşmelerin ne işe yaradığını, neyi yapamadığını konuşacağız. Ardından bütün bu bilgilerin bir vaka formülasyonunda nasıl birleştiğini, tedavi kararının nereden çıktığını göreceğiz. En sonda da başka bir uzmana yönlendirmenin ve ilerlemeyi düzenli izlemenin neden önemli olduğunu ele alacağız.

Bu site eğitim amaçlıdır; tanı, kişiye özel tedavi veya acil yardım sunmaz. Travma anılarını tek başınıza canlandırmaya, yoğun nefes çalışmalarıyla değişmiş bilinç hâli oluşturmaya ya da kontrolsüz biçimde titreme başlatmaya çalışmayın. Uygulama sırasında yoğun korku, donakalma, gerçekdışılık, kendine zarar verme düşüncesi, göğüs ağrısı, bayılma, nöbet veya nefes alamama gelişirse uygulamayı bırakın ve uygun profesyonel yardım alın. Yakın ve ciddi tehlike varsa Türkiye'de yüz on iki Acil Çağrı Merkezi aranmalıdır.

Sıfır noktası

Bir hastanenin acil servisine girdiğini düşün. Karşılayan hemşire önce ne olduğunu ayrıntılı dinlemez. Önce şuna bakar: nefes alabiliyor mu, kanama var mı, bilinci açık mı? Hayati bir tehlike yoksa sıra başka sorulara gelir. Buna triyaj denir ve mantığı basittir: soruların sırası, risklerin sırasını izler.

Bir terapi değerlendirmesi de benzer bir mantıkla ilerler. En acil soru en önce sorulur. Ayrıntılı öykü, eğer gerekirse, en sona kalır; çoğu zaman da hiç gerekmez.

Benzetmenin eksik kaldığı yer şu: acil serviste sorular çoğunlukla bedene yöneliktir ve cevaplar ölçülebilir. Travma değerlendirmesinde sorular kişinin en zor anılarına dokunabilir. Bu yüzden burada sormanın kendisi de bir etki yaratır. Ebru'nun ilk görüşmesi bunun en açık örneğiydi.

Mekanizma

Oya Hanım'ın sırası

Oya Hanım görüşmeye şöyle başlıyor: "Bugün sana birçok soru soracağım. Hiçbirine ayrıntılı cevap vermek zorunda değilsin. İstediğin an durabiliriz." Sonra yedi başlık altında, belirli bir sırayla ilerliyor.

Önce güncel güvenlik: kendine ya da başkasına zarar verme düşüncesi var mı, hâlâ süren bir tehlike var mı, güvenli bir evi var mı? Devam eden bir tehlike varsa, öbür bütün soruların önünde o durur.

Sonra bedensel sağlık: uyku, ağrı, kullandığı ilaçlar, alkol ve kahve, son zamanlarda bir hastalık. Bedensel bir açıklama psikolojik yorumdan önce gözden geçirilir. Ebru'nun sırt ağrısı ve kötü uykusu burada ortaya çıkıyor.

Ardından olaylar ve zaman çizgisi, ama ayrıntıya girmeden. Oya Hanım "ne oldu, anlat" demiyor; "Hayatında seni en çok zorlayan olaylar ne zaman oldu? Yalnızca yılını ve kısaca ne olduğunu söylemen yeterli" diyor. Ebru ilk kez yirmi yaşında geçirdiği bir dolmuş kazasından söz ediyor: kalçası kırılmış, haftalarca sırtüstü bir hastane yatağında hareketsiz yatmış.

Sonra belirtilerin örüntüsü, ardından bedensel örüntü: zorlandığında ilk neyi fark ediyor, bunu nasıl yorumluyor, ne yapmak istiyor? Sonra Ebru'nun kaynakları: ona iyi gelen insanlar, işi, çizimleri, daha önce işe yarayan şeyler. En sonda tercihleri: dokunma istemiyor, kadın bir terapistle çalışmak onu rahatlatıyor, yüz yüze görüşmeyi tercih ediyor. Tercihleri sormak bir nezaket olmaktan öte, değerlendirmenin kendi parçası.

Ölçekler ve görüşmeler

Oya Hanım görüşmenin sonunda Ebru'ya yirmi maddelik bir form veriyor ve "Bu bir test olmaz, bir başlangıç noktası" diyor. Bir sonraki görüşmede, daha yapılandırılmış sorularla, belirtilere birlikte bakacaklarını söylüyor. Ebru'nun yüksek puanı ciddiye alınacak bir işaret; ama tanı, görüşmenin bütününden çıkacak.

İkinci derste belirtilerin sayısından çok hayattan ne götürdüğünün önemli olduğunu görmüştük. Oya Hanım da belirti formunun yanına kısa bir liste ekliyor: haftada kaç gece iyi uyuyorsun, işe kaç gün gidebildin, kaçındığın yerler hangileri? Belirti ölçeği tek başına yetmez; işlev de ölçülür.

Parçaları birleştirmek: formülasyon

Yedinci derste Levent'in kaçınma döngüsünü görmüştük. Oya Hanım aynı zinciri Ebru için birlikte kuruyor. Tetikleyici: bir yüzeyde hareketsiz uzanmak ya da uzanırken bedenine dokunulması. İlk beden sinyali: göğüste sıkışma, nefesin hızlanması. Yorum: "yine kıpırdayamayacağım." Dürtü: kalkıp gitmek. Davranış: masajlardan, diş hekiminden, doktor muayenesinden kaçınmak. Kısa vadede rahatlama; uzun vadede kaçınmanın büyümesi.

Bu formülasyon, bir önceki dersteki masaj masasına da yeni bir ışık tutuyor. Uygulayıcı Ebru'ya "sırtında çocukluğundan kalma bir şey var" demişti. Oya Hanım'ın dikkatli sorularından çıkan tablo çok farklı: hareketsiz uzanmak, Ebru'ya yirmi yaşında haftalarca yattığı hastane yatağını hatırlatıyordu. Çocukluktan kalma bir sır olmadı; bir kaza ve uzun bir hareketsizlik vardı. Doğru soru, doğru hikâyeyi getirdi.

Tedavi kararı bir tanı etiketinden çıkmaz; formülasyondan çıkar. Tanı Ebru'nun yaşadığına bir ad verir; formülasyon neyin neyi sürdürdüğünü anlatır. Oya Hanım'la birlikte ilk hedefi seçiyorlar: hareketsiz uzanma korkusuna, kademeli ve güvenli adımlarla yaklaşmak.

Başka bir uzmana yönlendirme ve izleme

Ebru'nun sırt ağrısı ve uyku sorunu Oya Hanım'ın uzmanlık alanında durmuyor. Oya Hanım onu bir aile hekimine ve bir fizyoterapiste yönlendiriyor. Bu Ebru'yu bırakmak anlamına gelmiyor; terapi sürerken zemin de ele alınıyor.

Başka bir uzmana yönlendirmenin en sık atlandığı yer beklenmedik bir yer: uygulayıcının kişiyi kaybetmek istememesi. Bu çoğu zaman kötü niyetten gelmez; bir bağ kurulmuştur ve devretmek iki taraf için de bir kayıp gibi hissedilir. Ama yetki sınırı bir tercih konusu olmaz.

Oya Hanım iki haftada bir aynı kısa formu ve işlev listesini tekrarlıyor. Kendini iyi hissetmek ile ölçümdeki değişim her zaman aynı yöne gitmez; ikisine birlikte bakmak gerekir. Belirtiler kötüleşirse ne yapılacağı da baştan konuşuluyor.

Kaynaklardan okuma

Altın standart olmasının nedeni, görüşmenin her belirtiyi ayrı ayrı, ne kadar sık ve ne kadar şiddetli yaşandığını, hayatı nasıl etkilediğini sormasıdır. Bir formun göremediği şeyleri, bir belirtinin başka bir nedenden gelip gelmediğini, bir yüz yüze görüşme görebilir.

İki kaynağı birlikte okuyunca iki aracın işbölümü netleşiyor. Görüşme tanıyı koymak için kullanılır; form taramak ve zaman içinde değişimi izlemek için. Oya Hanım'ın iki haftada bir formu tekrarlaması tam olarak bu ikinci işe karşılık geliyor. Ölçeklerin kendine tanı koymak için kullanılmaması da aynı ayrımdan çıkıyor: sonuçları bir uzmanla birlikte yorumlanmalı.

Usta katmanı

Değerlendirme sırasında bedene dair nötr sorular sormak ayrı bir beceri. "Bu değişiklik nerede ve ne zaman başladı? Baskı, sıcaklık, uyuşma gibi hangi kelime en yakın? Sıfırdan ona kadar şu an kaç? Belirli bir yerde mi, yaygın mı? Bir hareket dürtüsü var mı? Bu duyum sana ne söylüyor gibi geliyor?" Bu soruların hiçbiri bir cevabı kişinin ağzına koymuyor.

Bu listede özellikle değerli bir soru var: "Bu bir yorum mu, doğrudan gözlem mi?" Buna kesinlik kontrolü denebilir. Masajcının "sırtında çocukluktan kalma bir şey var" cümlesi bir yorumdu; Oya Hanım'ın "uzanınca göğsünde ne oluyor?" sorusu ise bir gözleme davet. Bu iki cümle arasındaki fark, bir değerlendirmenin kişiye yardım mı yoksa zarar mı edeceğini belirleyebilir.

Değerlendirme soruları da bir seçim hakkıyla biter: "Devam etmek mi, yavaşlamak mı, konuyu değiştirmek mi, durmak mı daha iyi gelir?" Bu soru, değerlendirmenin kendisinin de kişinin iznine bağlı olduğunu hatırlatır.

Yaygın hatalar

Uygulama

Bu derste bedensel bir uygulama yok. Kâğıt ve kalemle yapılan iki görev var.

Kilit özet

Değerlendirme tarafsız bir işlem olmaz: sormak da bir müdahaledir ve nasıl sorulduğu sonucu değiştirir.

İyi bir değerlendirme risk sırasını izler: önce güvenlik ve bedensel sağlık, sonra ayrıntıya girmeden olaylar, belirtiler, bedensel örüntü, kaynaklar ve tercihler.

Yapılandırılmış görüşme tanı için altın standarttır; kendini değerlendirme ölçekleri tarar ve izler. Belirtilerin yanında işlev de ölçülür.

Tedavi kararı tanı etiketinden değil, neyin neyi sürdürdüğünü anlatan formülasyondan çıkar. Başka bir uzmana yönlendirme ve düzenli izleme, iyi bir tedavinin parçasıdır.

Ebru ilk görüşmeden "hazır değilim" diye çıkmıştı. Oya Hanım'ın odasından ise bir haritayla çıktı: korkusunun bir kazadan ve uzun bir hareketsizlikten geldiğini, bunun bir çocukluk sırrı olmadığını ve ilk adımın ne olacağını biliyordu. Hazır olmayan hiçbir zaman Ebru olmamıştı.

Sonraki derse köprü

Oya Hanım'ın bekleme odasında Ebru, farklı hayatlardan gelen insanları fark ediyor: hamile bir kadın, koltuk değnekli yaşlı bir adam, ailesiyle birlikte gelmiş bir ergen, Türkçeyi yeni öğrenen bir genç kadın. Her biri aynı kapıdan içeri giriyor.

Sonraki derste genel çerçevenin nerede yetmediğine bakacağız. Gebelikte, çocuklarda, yeme bozukluklarında, kronik ağrıda, göç ve süregiden tehlike altında ve farklı kültürlerde aynı beden çalışmasının nasıl bambaşka davranabildiğini göreceğiz.