Yüzeyel ve Derin Ven Sistemleri

Açılış

Kan alınırken iğne neredeyse her zaman dirsek çukurundaki aynı vene girer. Kalp damarlarında daralma olan bir hastada baypas ameliyatında kullanılacak damar da çoğu zaman bacaktan, ayak bileğinin iç yanından kasığa kadar uzanan uzun bir venden alınır. İki ven de deri altındadır ve ikisi de, alındıklarında ya da delindiklerinde uzvun kanı geri dönmeye devam eder. Çünkü kol ve bacakta venler iki ayrı ağ kurar: deri altında seyreden yüzeyel ağ ve kasların arasında, arterlerle birlikte seyreden derin ağ.

Bacaktan koca bir ven çıkarıldığında kan kalbe nasıl dönmeye devam eder? İki ağ birbirine hangi yollarla bağlanır, bu yollarda kan hangi yöne akar, ve bu yön bozulduğunda neden varis ve ayak bileğinde yara gelişir?

Bu derste ne olacak

Önce iki ağı ayıran yapıyı, derin fasyayı tanıyacağız. Sonra kol ve bacağın yüzeyel venlerini adlarıyla ve derin venlere katıldıkları noktalarla göreceğiz. Ardından iki ağı birbirine bağlayan perforatör venleri ve baldır kasları kasılıp gevşerken bunlardaki kapakçıkların hangi anda açılıp hangi anda kapandığını adım adım inceleyeceğiz. Son olarak bu düzenin klinikteki üç sonucunu, kan alma, baypas grefti ve kronik ven yetmezliğini ele alacağız.

Sıfır noktası

Mekanizma

İki ağı ayıran yapı: derin fasya

Kol ve bacakta deri altındaki yağ dokusunun altında, kasları sıkıca saran bir bağ dokusu kılıfı bulunur: derin fasya. Bacakta bu kılıfa fascia cruris denir. Yüzeyel venler bu kılıfın üstünde, gevşek yağ dokusunda seyreder ve çevrelerindeki doku onları sıkıştırmaz. Derin venler ise kılıfın altında, kasların arasında durur. Ders 09-12'de gördüğümüz gibi bunların çoğu bir artere çift olarak eşlik eden venlerdir.

Bu ayrım iki ağın çalışma koşullarını değiştirir. Esnemeyen bir kılıfın içindeki derin venler, kaslar her kasıldığında sıkışır; Ders 09-08'de gördüğümüz baldır kas pompası tam olarak bu sıkışmaya dayanır. Yüzeyel venler bu pompadan doğrudan yararlanamaz. Kanlarını kalbe ulaştırmanın asıl yolu, kanı derin venlere aktarmaktır.

Yüzeyel venler: adları ve katıldıkları noktalar

Bacağın en uzun yüzeyel veni vena saphena magna'dır. Ayak sırtındaki ven kavsinin iç ucundan başlar, iç topuzun önünden geçer, baldırın ve uyluğun iç yüzü boyunca yukarı çıkar. Kasığın hemen altında derin fasyadaki bir açıklıktan, hiatus saphenus'tan geçerek vena femoralis'e katılır; bu nokta safenofemoral bileşkedir. Bacağın dış yanındaki vena saphena parva ise dış topuzun arkasından başlar, baldırın arka ortasında yukarı çıkar ve dizin arkasında vena poplitea'ya katılır.

Vena saphena magna baldır boyunca tek başına ilerlemez. Dizin altından ayak bileğine kadar, iç yandaki deriyi duyulandıran nervus saphenus bu vene eşlik eder. Ven greft için çıkarılırken ya da varis nedeniyle kapatılırken bu sinir zarar görebilir; hasta ameliyattan sonra baldırın ve ayağın iç yanında uyuşukluk ya da yanma fark eder. Aynı komşuluk bacağın dış yanında da vardır: vena saphena parva'ya nervus suralis eşlik eder.

Kolda iki büyük yüzeyel ven vardır. Vena cephalica kolun dış yanında, başparmak tarafında yukarı çıkar, omuzda göğüs kası ile deltoid kası arasındaki oluktan geçerek vena axillaris'e katılır. Vena basilica kolun iç yanında, serçe parmak tarafında yükselir, kolun ortalarında derin fasyayı delip derin venlerle birleşir. Dirsek çukurunda bu iki veni çapraz bir ven, vena mediana cubiti birbirine bağlar; kan alınan ven çoğunlukla budur.

Perforatörler ve kas pompasının iki evresi

Yüzeyel ve derin ağ, derin fasyayı delen perforatör venlerle birbirine bağlanır. Bacakta, özellikle baldırın iç yüzünde, çok sayıda perforatör ven bulunur. Her perforatörün içindeki kapakçıklar kanın yalnızca yüzeyelden derine akmasına izin verir; tersi yöndeki akışı engeller.

Baldır kasları kasıldığında derin venler sıkışır ve içlerindeki basınç çok yükselir. Bu evrede derin venlerin kapakçıkları kanı yukarı, kalbe doğru geçirir. Perforatör venlerin kapakçıkları ise kapanır: aksi hâlde derin venlerdeki yüksek basınç kanı perforatörlerden yüzeyel venlere geri iterdi. Kasılma sırasında perforatörler kapalıdır ve kan yüzeyel ağa kaçamaz.

Kaslar gevşediğinde derin venler boşalmış ve içlerindeki basınç düşmüştür. Bu evrede perforatörlerin kapakçıkları açılır ve yüzeyel venlerdeki kan derin venlere akar. Derin venlerin kapakçıkları ise yukarıya itilmiş kanın geri inmesini önler. Böylece her kasılma-gevşeme döngüsünde kan yüzeyelden derine, derinden kalbe doğru bir basamak ilerler.

Klinik bağ: kan alma, baypas grefti ve ven yetmezliği

Vena mediana cubiti'nin kan almada tercih edilmesinin nedeni yeridir. Yüzeyeldir, kolayca görünür ve derin fasyanın üstünde durur. Altında, bir fasya uzantısıyla ayrılmış olarak arteria brachialis ve nervus medianus seyreder. İğne venin içinde kaldığı sürece bu derin yapılar korunur.

Vena saphena magna ise kalp baypas ameliyatlarında sık kullanılan bir greft kaynağıdır. Bu ven çıkarıldığında bacağın kanı derin venler ve öteki yüzeyel venler üzerinden kalbe dönmeye devam eder. Bu, iki ağın birbirini tamamlayan ama birbirinin yerini alabilen sistemler olduğunu gösterir. Greft kalbe yerleştirilirken, kapakçıkları kan akışını engellemesin diye ters çevrilerek dikilir.

Perforatör ya da safenofemoral bileşkedeki kapakçıklar yetersiz kaldığında her kas kasılmasında derin venlerin yüksek basıncı yüzeyel venlere geçer. Yüzeyel venler genişleyip kıvrımlaşır ve varis oluşur. Bu durum yıllarca sürdüğünde kronik ven yetmezliği gelişir: ayak bileğinin iç yanında deri kahverengileşir, sertleşir ve kolayca açılan, zor iyileşen ven ülserleri oluşur. Bu yaraların iç topuzun çevresinde yoğunlaşması, perforatör venlerin bu bölgede sık olmasıyla ilişkilidir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Derin fasya (fascia cruris) yüzeyel venleri kas pompasının dışında, derin venleri içinde bırakır.
• Vena saphena magna iç topuzun önünden kasığa çıkar ve hiatus saphenus'ta vena femoralis'e katılır; vena saphena parva diz arkasında vena poplitea'ya katılır.
• Kolda vena cephalica dış yanda, vena basilica iç yanda yükselir; vena mediana cubiti ikisini dirsek çukurunda bağlar.
• Perforatörlerin kapakçıkları yalnızca yüzeyelden derine akışa izin verir.
• Kas kasılırken perforatörler kapanır, kan derin venlerden yukarı itilir; kas gevşeyince perforatörler açılır, yüzeyel kan derine akar.
• Vena mediana cubiti kan almada, vena saphena magna baypas greftinde kullanılır.
• Kapakçık yetmezliği varise ve iç topuz çevresinde ven ülserleriyle seyreden kronik ven yetmezliğine yol açar.

Bu derste kapakçıkların kanın yönünü her evrede nasıl belirlediğini gördük. Ama bu küçük yapıların nasıl açılıp kapandığını, kaç yaprakçıktan oluştuğunu ve nerede yoğunlaştığını henüz ayrıntılı incelemedik. Bir sonraki derste ven kapakçığının kendisine odaklanacağız. Venöz Kapakçıklar.