Yüzey İşaretlerinden Yapı ve İşlev Çıkarma

Açılış

Yirmi beş yaşındaki bir kadın, kaldırımdan inerken sol ayağı içe doğru burkulur. Ayak bileğinin dış yanı ve ayağın dış kenarı şişer, basmakta zorlanır. Acil servisteki hekim ayak bileğinin dış yanındaki kemik çıkıntısını bastırır; orası pek ağrımaz. Ama ayağın dış kenarının ortasında, küçük parmağa giden tarak kemiğinin topuğa yakın ucunu bastırdığında kadın acıyla irkilir. Grafide o ucun dış yanından küçük bir kemik parçasının koptuğu ve birkaç milimetre ayrıldığı görülür. Hekim parçaya bakarak bir çıkarım yapar: kemik bu noktadan kırılmamış, bu noktaya tutunan bir şey tarafından çekilip koparılmıştır. Ayak içe burkulurken ayağın dış kenarını kaldıran kasın tendonu gerilmiş ve kemiğin tutunduğu tümseğini kendisiyle birlikte koparmıştır. Hekimin elinde bir ad listesi yoktur; elindeki tek şey kopan parçanın yeri ve biçimidir. Bir kemiğin yüzeyindeki işaretlere bakarak, oraya neyin tutunduğu, neyin geçtiği ve kemiğin ne iş yaptığı nasıl çıkarılır?

Bir kemiğin bütün yüzey işaretlerinin adlarını bilmek, o kemiğin ne işe yaradığını bilmek demek midir? Yüzeyden işlev çıkarmak için hangi sorular, hangi sırayla sorulur? Ve yüzey hangi soruların cevabını veremez?

Bu derste ne olacak

Bu derste yeni bir ad öğrenmeyeceğiz. Önce bölüm boyunca kurduğumuz kuralları, bir kemiğe sırayla sorulacak sorulardan oluşan bir okuma yordamına çevireceğiz. Sonra sıranın neden önemli olduğunu göreceğiz. Ardından yüzeyin bir yapının adını değil türünü verdiğini kuracağız ve açılıştaki ayağa döneceğiz. Son olarak yordamın nerede susması gerektiğini belirleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Sırayla sorulan sorular

Bir kemiğe ilk sorulacak soru, pürüzsüz alanlarının nerede olduğudur. Eklem yüzleri, facies articularis, pürüzsüzdür ve periost taşımaz; kuru kemikte bile pürüzlü yüzeyden ayrılırlar. Bu soru, kemiğin kaç komşu kemikle eklem yaptığını ve bu komşuların hangi yönlerde durduğunu verir. Kemik, iskelette bir yere oturmaya başlar.

Ardından bu pürüzsüz yüzlerin biçimine bakılır. Küreye yakın bir yüz birçok eksende harekete, silindire yakın bir yüz tek eksende yuvarlanmaya, düz bir faset kısa bir kaymaya izin verir. Ders 06-21'de gördüğümüz gibi eklem yüzünün sınırı da hareketin sınırına karşılık gelir. Bu adımın sonunda elde, kemiğin katıldığı hareketlerin bir listesi vardır.

Sonra pürüzlü izlere geçilir: en belirgin tümsekler ve sırtlar nerededir ve hangi biçimdedir? Bir izin büyüklüğü oraya tutunan yapının gücünü, biçimi de o yapının biçimini gösterir: yuvarlak bir tümsek bir tendonu, uzun bir sırt bir perdeyi ya da yassı bir tendon levhasını. Bu cevap, hareket eksenleriyle birleşince işlev görünmeye başlar. Bir eksenin hangi yanında güçlü bir çekme izi olduğunu bilmek, o yandaki kasın eklemi hangi yöne döndürdüğünü söyler.

Ardından çizgi biçimli izler izlenir. Bir oluk, Ders 06-19'da gördüğümüz gibi, içinden bir şeyin geçtiğini gösterir; ucundan ucuna izlendiğinde o yapının yolu çizilir. Bir sırtın iki yanına bakıldığında ise iki bölge arasındaki sınır bulunur.

En son açıklıklara bakılır: delikler ve kanallar nerededir ve hangi yöne bakar? Bir deliğin yönü, içinden geçen yapının nereden gelip nereye gittiğini söyler. Uzun kemiklerin gövdesindeki foramen nutricium'un eğimi bunun en ince örneğidir; besleyici atardamarın kanalı daha hızlı büyüyen uçtan uzağa bakar.

Bu sorular bitince elde kemiğin komşuları, katıldığı hareketler, üzerine binen kuvvetler, yüzeyinden geçen yollar ve giriş çıkış noktaları vardır. Bu, kemiğin işlevinin bir taslağıdır.

Sıra neden önemli

Bu sorular rastgele bir sırayla sorulamaz, çünkü her biri bir öncekinin cevabıyla anlam kazanır. Eklem yüzünün biçimine bakmak için önce hangi yüzeyin eklem yüzü olduğunu bilmek gerekir. Güçlü bir çekme izini tek başına bulmak, "burada güçlü bir kas var" demeye yeter; ama o kasın neyi hareket ettirdiğini söylemek için önce eklemin eksenini bilmek gerekir. Her adım bir sonrakinin arama alanını daraltır.

Sıranın bir mantığı daha vardır: kesin olandan çıkarıma doğru gider. Pürüzsüz bir alanın varlığı neredeyse doğrudan bir gözlemdir. Bir deliğin yönünden içinden geçen yapının kökenini tahmin etmek ise bir çıkarımdır. Yordam, en sağlam veriyi en başa koyar ki sonraki tahminler onun üstüne kurulsun.

Yüzey tür verir, ad vermez

Kemiğin yüzeyinde büyük ve pürüzlü bir alan bulunduğunda öğrenilen şey, oraya güçlü bir yapının tutunduğu, tutunmanın bir noktadan mı bir çizgiden mi olduğu ve çekmenin hangi yöne baktığıdır. Öğrenilmeyen şey, o yapının adıdır. Yüzey hangi kasın orada olduğunu söylemez; nasıl bir kasın orada olduğunu söyler. İz kemikten gelir, ad ise o bölgenin bilgisinden.

Bu bir eksiklik değil, bir işbölümüdür. Kemik cevabın türünü verir: güçlü bir çekici, bir çizgi boyunca tutunan bir perde, bir oluktan geçen bir sinir. Hangi kas, hangi sinir sorusunun cevabı, o bölgenin kendi derslerinde öğrenilir. Yordam bölge bilgisinin yerine geçmez; öğrenilecek bilgiyi önceden çerçeveler. Bölgeye gelindiğinde ezberlenecek bir liste değil, doldurulacak bir taslak elde vardır.

Klinik bağ: kopan parçayı okumak

Açılıştaki kadına dönelim. Hekimin yaptığı, bu yordamı tek bir parçaya uygulamaktır. Parçanın yeri pürüzlü bir tümsektir, bir eklem yüzü değil: demek ki kopan şey bir eklem ucu değil, bir tutunma yeridir. Parçanın kemiğin gövdesinden ayrıldığı yön, onu çeken kuvvetin yönünü gösterir. Ayak içe burkulurken bu tümseğe tutunan yapılar gerilir: bacağın dış yanından inip tümseğe tutunan kasın tendonu, musculus fibularis brevis, ve ayak tabanındaki kalın bağ dokusu levhasının, aponeurosis plantaris, dış şeridi. Bu yapılar kemikten daha dayanıklı olduğunda, tümseğin bir parçası onlarla birlikte kopar.

Bu okuma tedaviyi de yönlendirir. Tutunma yerinden kopan ve az ayrılmış küçük bir parça, çoğu zaman ayağı birkaç hafta korumak ve yükü azaltmakla iyileşir. Ama aynı kemiğin biraz daha ileride, gövdeye geçtiği bölgede oluşan bir kırık kanlanması zayıf bir yere düşer ve daha zor kaynar; hekim bu yüzden kırığın tümsekte mi yoksa ondan uzakta mı olduğuna özellikle bakar. Kopma kırıkları genel olarak böyle okunur: kopan parça, tutunan yapının adresidir. Diz kapağı bağının, uyluk kaslarının ya da kalçadaki kasların tutunduğu tümseklerden kopan parçalar da aynı mantıkla, hangi yapının çektiğini gösterir.

Yordamın sustuğu yer

Kuru bir kemik çok şey söyler ama her şeyi söylemez ve söylemediklerini bilmek de yordamın parçasıdır. Bir tutunma izi orada bir şeyin çektiğini söyler, ama o şeyin bir kas mı, bir bağ mı olduğunu her zaman ayırt ettirmez. Kuru kemik canlıdaki hâli de söylemez: kuru kemikte açık görünen bir çentik, canlıda üstünden geçen bir bağla bir deliğe dönüşmüş olabilir. Ve kişiye özgü olanı ayırmaz: bir izin büyüklüğü oraya tutunan kasın gücünü yansıttığına göre, aynı kemik iki kişide farklı belirginlikte olabilir; tek bir kemikten bunun ne kadarının herkeste olduğu, ne kadarının o kişiye ait olduğu çıkarılamaz.

Bir yordamın değeri her adımda cevap üretmesinde değil, hangi adımda cevap olmadığını göstermesindedir. "Bu izin neye ait olduğunu bu kemikten çıkaramıyorum" demek geçerli bir cevaptır ve yanlış doldurulmuş bir tahminden her zaman daha değerlidir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Bir kemiğin işaretlerinin adlarını bilmek, ne işe yaradığını bilmek demek değildir; işlev sırayla sorulan sorulardan çıkar.
• Önce pürüzsüz facies articularis bulunur ve komşular belirlenir; sonra bu yüzlerin biçiminden hareketler okunur.
• Ardından pürüzlü izlerin büyüklüğü ve biçimi kuvvetin gücünü ve tutunan yapının biçimini verir.
• Sonra oluklar ve sırtlar geçen yolları ve sınırları, en son açıklıklar ve foramen nutricium gibi deliklerin yönü giriş çıkış noktalarını verir.
• Sıra önemlidir: her adım bir sonrakinin arama alanını daraltır ve sıra kesinden çıkarıma doğru gider.
• Yüzey bir yapının adını değil türünü verir; ad bölge bilgisinden gelir.
• Kopma kırığında kopan parça, onu çeken yapının adresidir; beşinci tarak kemiği tümseğini musculus fibularis brevis ve aponeurosis plantaris'in şeridi çeker.
• Kuru kemik yumuşak dokunun kimliğini, canlıdaki hâli ve kişiye özgü farkları söylemez; bunu bilmek de yordamın parçasıdır.

Bu bölüm boyunca kurduğumuz okuma yordamı büyük ölçüde harekete dayanıyordu: eklem yüzü hareketin kaydıydı, eklem biçimi bir eksen veriyordu, çıkıntı çeken kası gösteriyordu. Bir sonraki dersle açılan bölümde bu yordamı kafatasına götüreceğiz ve orada zor bir sınavla karşılaşacağız, çünkü kafatası kemiklerinin çoğu birbirine göre hareket etmez. Hareketin olmadığı yerde biçimi belirleyen şeyin içerik olduğunu, kafatasının bir bölümünün içindekini kapatmak, öbür bölümünün ise açık tutmak için var olduğunu göreceğiz. Nörokranyum ve Visserokranyum.