Vücut Duvarının Kapanması

Açılış

Üç haftalık, o güne kadar iyi beslenen ve kilo alan bir bebek, bir öğleden sonra emdikten kısa süre sonra kusar. Kusmuk süt rengi değil, parlak yeşildir. Bir saat sonra yine yeşil kusar, huzursuzlanır ve bacaklarını karnına çeker. Acil serviste çocuk cerrahı ailenin anlattığı rengi duyunca hemen bir kontrast filmi ister. Bebeğe ağızdan verilen ilaçlı sıvının mideden sonra onikiparmak bağırsağını izlemesi beklenir; bu bağırsak normalde omurganın soluna geçerek bir halka çizer. Filmde ise sıvı omurganın sağında kalır ve aşağıya doğru bir burgu gibi kıvrılarak ilerler. Cerrah bebeği beklemeden ameliyata alır. Bağırsağın büyük bölümü, kendi besleyici damarının çevresinde dönerek düğümlenmiştir. Bu düğümün mümkün olması, bağırsağın gelişim sırasında karın boşluğunun dışında büyüyüp geri dönerken tamamlaması gereken bir dönüşü eksik yapmasından kaynaklanır.

Lateral katlanmanın karın tarafında açık bıraktığı halka nasıl ve ne zaman kapanır? Bağırsak neden bir süre karın boşluğunun dışında gelişir? Ve geri dönerken neden düz bir yol izlemez de döner?

Bu derste ne olacak

Önce karın duvarının hangi yönlerden geldiğini ve kaslarının nereden geldiğini göreceğiz. Sonra göbek halkasının neden hemen kapanamadığını ve bağırsağın bir bölümünün neden geçici olarak göbek kordonunun içinde geliştiğini ele alacağız. Ardından bağırsağın geri dönerken kendi damarı çevresinde nasıl döndüğünü ve kapanmanın neden içeridekiler yerleştikten sonra tamamlandığını açıklayacağız. Son olarak dönüşün eksik kaldığı durumu ve bağırsakla besin kesesi arasındaki bağlantının geride bıraktığı izi inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Duvar dört yönden gelir

Ders 04-34'te lateral katlanmanın iki yan kenarı karın tarafında birbirine yaklaştırdığını ve ortada bir halka bıraktığını gördük. Karın duvarının kapanması yalnızca yanlardan gelmez. Baş ucundaki katlanma üstten, kuyruk ucundaki katlanma alttan, iki yan katlanma da iki yandan karın ortasına doğru ilerler. Dört yönden gelen bu kenarlar karın ortasında, göbek halkasının çevresinde buluşur.

Duvarın örtüsü katlanmayla gelir; kasları ise başka bir kaynaktan. Somitlerin kas veren bölümünün öne bakan büyük kısmı, gövde duvarının içinden öne doğru büyür. Bu kas hücreleri karın duvarının yassı kas katmanlarını ve öndeki iki uzun kası, musculus rectus abdominis, kurar. İki yandan gelen kaslar orta hatta tam olarak buluşmaz; aralarında bir kiriş şeridi kalır. Karın duvarının ön orta hattındaki bu beyaz çizgi, iki yarının birleştiği dikiş yerinin izidir.

Halka neden hemen kapanmaz

Göbek halkası bir süre açık kalır. Embriyonun dışarıdaki yapılara bağlantıları oradan geçer: besin kesesine giden sap, ductus vitellinus, ve plasentaya giden damarlar. Üstelik karın boşluğu, içine girecek olanlar için henüz yetersizdir.

Altıncı hafta dolaylarında iki şey aynı anda olur. Orta bağırsak çok hızla uzar. Aynı dönemde karaciğer, gövdeye göre olağanüstü büyüktür ve karın boşluğunun büyük bölümünü kaplar. Uzayan bağırsak ile büyük karaciğer aynı anda karın boşluğuna sığmaz. Çözüm, orta bağırsağın uzayan bölümünün göbek halkasından geçerek göbek kordonunun, funiculus umbilicalis, içine çıkmasıdır. Bağırsak orada büyümeye devam eder.

Bu bir bozukluk değil, gelişimin olağan bir evresidir. Bağırsak açık havaya da çıkmaz: göbek kordonunun içinde, amniyonla kaplı bir örtünün altında, sıvının koruduğu bir ortamdadır. Karın duvarının dışındadır ama korunaklı bir alanın içindedir. Geçici olan burada bir yapı değil, bir yapının bulunduğu yerdir.

Geri dönüş ve dönme

Onuncu hafta dolaylarında karın boşluğu büyür. Karaciğer küçülmez, ama gövdenin geri kalanı hızlanır ve karaciğerin göreli payı azalır. Gelişimin başında karnın arka duvarında geniş yer kaplayan geçici böbrek taslağı da bu sırada geriler. Karında yer açılır ve bağırsak geri döner.

Ders 04-35'te orta bağırsağı arteria mesenterica superior'un beslediğini ve damarın bağırsağı asan zarın içinden geçtiğini gördük. Bu damar orta bağırsağın ortasından, besin kesesi sapının bağlandığı noktaya doğru uzanır ve bağırsak kıvrımının ekseni olur. Uzayan bağırsak bu eksen çevresinde döner. Dönüş, önden bakıldığında saat yönünün tersine, toplam üç çeyrek turdur: bir çeyreği bağırsak kordonun içindeyken, geri kalan yarım tur geri dönüş sırasında gerçekleşir.

Geri dönüşün de bir sırası vardır. Önce ince bağırsak kıvrımları döner ve karnın sol tarafına yerleşir. Kalın bağırsağın başlangıcı, caecum, en son döner; önce karaciğerin altına, sağ üst karına yerleşir, sonra sağ alt karına doğru iner. Dönüşün sonunda onikiparmak bağırsağı damarın arkasından geçerek sola uzanan bir halka çizer, kalın bağırsak ise karnı bir çerçeve gibi çevreler. İnce bağırsağın askısı da karnın sol üstünden sağ altına uzanan geniş ve eğik bir tabana oturur.

Göbek halkası, bağırsak geri döndükten sonra daralır ve kapanır. Sıra önemlidir: önce içeridekiler yerleşir, sonra duvar kapanır. Ters sırada olsaydı geri dönecek bağırsağa yer kalmazdı. Halkanın bulunduğu yer, karın duvarının en son kapanan noktasıdır.

Klinik bağ: eksik dönüş ve kalan sap

Dönüş eksik kalırsa bağırsak karın içinde olağan yerine oturmaz. Caecum sağ alt karına inmez, karnın üst bölümünde, orta hatta yakın kalır. Onu sağ yan duvara sabitlemeye çalışan bağ dokusu şeritleri, duodenum'un üzerinden geçerek onu sıkıştırabilir. Daha önemlisi, ince bağırsağın askısı geniş ve eğik bir tabana değil, damarın çevresinde dar bir sapa oturur. Dar bir sapa asılı uzun bir bağırsak, bir sapa bağlı balon demeti gibi kendi ekseni çevresinde dönebilir. Bu dönme hem bağırsağı tıkar hem de içindeki atardamarı ve toplardamarı büker. Orta bağırsağın tamamı birkaç saat içinde kansız kalabilir.

Açılıştaki bebeğin yeşil kusmuğu bu yüzden bir alarm işaretidir. Safra, onikiparmak bağırsağına, midenin hemen altına dökülür; yeşil kusmuk, tıkanmanın safranın döküldüğü noktanın altında olduğunu gösterir. Kontrast filmde onikiparmak bağırsağının sola geçmemesi ve burgu biçimi, eksik dönüşün ve bükülmenin izidir. Cerrahi gecikmeden yapılır: bağırsak ters yönde çevrilerek düğüm çözülür, sıkıştıran şeritler kesilir ve bağırsağın askısının tabanı genişletilir. Eksik dönüş her zaman yenidoğan döneminde belirti vermez; bazen yıllarca sessiz kalır ve ilk kez çocuklukta ya da erişkinlikte ortaya çıkar.

Göbek kordonundan geçen besin kesesi sapı da normalde kapanıp kaybolur. Kaybolmazsa ince bağırsağın son bölümünden, ileum'dan dışarı doğru uzanan kör bir cep kalır. Nüfusun küçük bir bölümünde bulunan bu cep, diverticulum ilei, çoğu zaman hiç belirti vermez. Bazılarında içinde mide dokusu bulunur; bu doku asit salgılayarak komşu bağırsak duvarında yara açabilir ve özellikle küçük çocuklarda ağrısız, bol makattan kanamaya yol açabilir. Cep iltihaplandığında belirtileri apandisite çok benzeyebilir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Karın duvarı dört yönden gelen katlanmalarla göbek halkasının çevresinde buluşur; kaslar somitlerin öne bakan kas bölümünden gelir.
• İki yandan gelen kaslar orta hatta bir kiriş şeridiyle birleşir; bu, dikiş yerinin izidir.
• Halka hem ductus vitellinus ile damarlar geçtiği için hem de bağırsak ve büyük karaciğer karına sığmadığı için açık kalır.
• Orta bağırsak altıncı haftadan onuncu haftaya kadar funiculus umbilicalis'in içinde gelişir; bu olağan bir evredir.
• Bağırsak arteria mesenterica superior ekseni çevresinde toplam üç çeyrek tur döner; caecum en son döner ve sağ alt karına iner.
• Önce içeridekiler yerleşir, sonra anulus umbilicalis kapanır; göbek en son kapanan yerdir.
• Eksik dönüşte bağırsak dar bir sapa asılı kalır ve dönerek düğümlenebilir; yenidoğanda yeşil kusmuk acil bir işarettir.
• Besin kesesi sapı kaybolmazsa ileum'da kör bir cep kalır; içindeki mide dokusu çocuklarda ağrısız kanamaya yol açabilir.

Bu derste karın duvarının dört yönden nasıl kapandığını ve göbek halkasının neden en son kapandığını gördük. Bir sonraki derste, nöral tüp için kullandığımız öngörüyü ikinci kez kuracağız: bir kapanmanın tamamlanmadan kalabileceği yer onun en son vardığı yerse, karın duvarında bu yer göbeğin çevresidir; orada karşılaşılan iki farklı durumun, içeridekilerin bir zarla örtülü kaldığı açıklık ile doğrudan dışarıyla temas ettiği açıklığın, birbirinden neyle ayrıldığını göreceğiz. Ventral Vücut Duvarı Defektleri.