Vomer ve Alt Nazal Konka

Açılış

Otuz beş yaşındaki bir adam, yıllardır sol burun deliğinden rahat nefes alamadığını anlatır. Geceleri ağzı açık uyur, eşi horladığından yakınır; sol yanına yattığında burnu büsbütün tıkanır. Kulak burun boğaz hekimi burnunun içine ışıkla baktığında, burnun iki yarısını ayıran orta duvarın sola doğru belirgin biçimde büküldüğünü ve sol geçidi daralttığını görür. Daha ilginci, sağ taraftaki geniş geçidin içinde, yan duvardan sarkan en alt kıvrımın olağandan çok daha büyük ve şişkin olduğunu fark eder. Hekim, ameliyatta hem orta duvarın bükük bölümünün düzeltileceğini hem de sağdaki büyümüş kıvrımın küçültüleceğini söyler. Adam şaşırır: sağ tarafından rahat nefes aldığı hâlde, neden orada da bir şey küçültülecektir? Ve burnunun içindeki duvar neden bükülmüştür?

Burun boşluğunu ikiye ayıran bölme neyden yapılmıştır ve neden hemen hiç kimsede tam düz değildir? Burun yan duvarındaki kıvrımlardan biri neden ayrı bir kemik sayılır da öbürleri sayılmaz? Bir yapıyı "ayrı bir kemik" yapan nedir?

Bu derste ne olacak

Önce burun bölmesinin üç parçasını ve bu parçaların burnun dış biçimiyle nasıl örtüştüğünü göreceğiz. Sonra burun yan duvarındaki en alt kıvrımın neden ayrı bir kemik olduğunu soracağız ve bir yapının ayrı kemik sayılmasının ölçütünü kuracağız. Ardından iki ayrı ölçütün aynı yapıları farklı gruplara koyabilmesini göreceğiz. Son olarak bölmenin neden hiç tam düz olmadığına ve açılıştaki adama döneceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Bölmenin üç parçası

Burun boşluğu tek bir oda değildir; ortasından geçen bir duvar onu ikiye ayırır. Bu duvar üç parçadan kurulur. Arkada ve aşağıda vomer, ince ve yassı bir kemik levha olarak durur. Arkada ve yukarıda, Ders 06-29'da gördüğümüz etmoid kemiğin dikey levhası, lamina perpendicularis, burun tavanından aşağı sarkar. Önde ise bölmenin büyük bir bölümü kemik değil, kıkırdaktır.

Bu dağılım tanıdıktır. Ders 06-31'de burnun dış sırtının yukarıda kemik, aşağıda ve önde kıkırdak olduğunu görmüştük; biçimi korumak ile esnemek çatıştığında iş iki malzemeye bölünüyordu. Bölmede de aynı sınır vardır: arkada kemik, önde kıkırdak. Aynı çatışma aynı yerde aynı çözümü üretir; burun bu çözümü bir kez dışarıda, bir kez içeride uygular.

Neden alt kıvrım ayrı bir kemik

Burun boşluğunun yan duvarından içeri doğru sarkan üç kıvrım vardır. Üçü de aynı işi görür: küçük bir hacme büyük bir yüzey sığdırır ve havayı aralarındaki dar geçitlerden geçirerek ısıtır ve nemlendirir. Üçünün biçimi de birbirine benzer. Ama etmoidi okurken gördüğümüz gibi, üstteki iki kıvrım etmoid kemiğin parçasıdır; en alttaki kıvrım ise kendi adı olan ayrı bir kemiktir ve en büyükleridir.

Bu farkın cevabı işlevde değil, gelişimdedir. Ders 06-11'de kemiklerin kemikleşme merkezlerinden kurulduğunu görmüştük. Bir bölgede kemik tek bir merkezden yayılıyorsa ortaya tek bir kemik çıkar; ayrı merkezler varsa ayrı kemikler çıkar ve bunlar sonradan kaynaşmazsa ayrı kalırlar. Üstteki kıvrımlar etmoidin kendi merkezlerinden büyüyen uzantılardır ve hiçbir zaman ayrı bir kemik olmazlar. Alt kıvrım ise kendi merkezinden kemikleşir ve komşularıyla kaynaşmaz.

Bir yapının ayrı bir kemik sayılması, yaptığı işten değil, kendi kemikleşme merkezinden ve komşusuyla kaynaşıp kaynaşmadığından çıkar. Aynı ölçüt vomer için de geçerlidir: vomer orta hatta duran iki kemik levhanın birleşmesiyle kurulur ve bu levhalar kaynaştığı için tek bir kemik sayılır. "Kaç kemik var" sorusunun cevabı, işlevin değil, gelişimin muhasebesidir.

İki ölçüt, iki gruplama

Üç kıvrım iki ölçütün nasıl çatışabileceğini gösterir. İşlev ölçütüne göre üç kıvrım tek bir gruptur, çünkü aynı işi görürler; burun yan duvarını anlatırken üçünü birlikte saymak doğrudur. Gelişim ölçütüne göre ise ikisi etmoidin parçası, üçüncüsü ayrı bir kemiktir; kemikleri sayarken ve bir kemiğin sınırlarını çizerken doğru olan budur.

İki ölçüt aynı yapıları farklı gruplara koyabilir ve ikisi de yanlış değildir. Yanlış olan, hangi ölçütün kullanıldığını söylemeden gruplamaktır. Bir kaynakta "burun kıvrımları" başlığı altında üçünü birden, başka bir kaynakta alt kıvrımı ayrı bir kemik olarak listelenmiş görmek bir çelişki değil, iki ayrı soruya verilmiş iki cevaptır.

Bölme hiç tam düz değildir

Burun bölmesi üç parçanın, iki kemik ile bir kıkırdağın, orta hatta buluşmasıyla kurulur. Bu parçalar çocukluk boyunca farklı hızlarda büyür ve yüzün geri kalanının büyümesiyle birlikte orta hatta yerlerini bulmaya çalışır. Üç ayrı parçanın büyüyüp tam olarak aynı düzlemde buluşması, olabilecek en zor sonuçtur; küçük bir hız farkı ya da çocuklukta burna alınmış küçük bir darbe bölmeyi bir yöne iter. Bu yüzden erişkinlerin büyük çoğunluğunda bölmede bir miktar eğrilik vardır. Bölmenin tam düz olması kural değil istisnadır; hafif bir eğrilik olağan bir aralığın içindedir.

Klinik bağ: bükülen bölme ve büyüyen kıvrım

Açılıştaki adama dönelim. Adamın bölmesi sola doğru belirgin biçimde bükülmüştür ve sol geçidi daraltır; hava bu daralmış yoldan zor geçer, sol yanına yattığında yerçekimiyle şişen mukoza geçidi büsbütün kapatır. Bölmenin eğriliği olağandır, ama bu kadar belirgin olduğunda ve yakınmaya yol açtığında düzeltilmesi düşünülür.

Sağdaki büyük kıvrım ise bu dersin öbür ana fikrine bağlanır. Alt kıvrım ayrı bir kemiktir ve üzerini, içinde genişleyip daralabilen geniş toplardamar ağları bulunan kalın bir mukoza örter. Sağlıklı burunda bu mukoza iki yanda sırayla, saatler içinde şişip söner; burun bir süre bir yarısından, sonra öbür yarısından daha çok nefes alır. Bölme bir yana büküldüğünde, karşı taraftaki geçit olağandan geniş kalır. O taraftaki alt kıvrım ve onu taşıyan kemik, zamanla bu boşluğu dolduracak biçimde büyür. Bu bir tür uyumdur ama bir sorun doğurur: bölme düzeltildiğinde, büyümüş kıvrım geri getirilen orta hattı bu kez sağ taraftan daraltabilir.

Hekimin iki şeyi birlikte yapmasının nedeni budur. Ameliyatta bölmenin bükük kıkırdak ve kemik bölümleri düzeltilir ya da çıkarılır, karşı taraftaki büyümüş alt kıvrım da küçültülür. Alt kıvrım ayrı bir kemik olduğu için, onu taşıyan kemik kendi başına ele alınabilir; kıvrımın tamamen çıkarılması ise kaçınılır, çünkü havayı ısıtıp nemlendiren yüzey kaybolursa burun kurur ve tersine bir tıkanıklık hissi doğabilir.

Alt kıvrımın altında kalan geçide, meatus nasi inferior, gözyaşını buruna boşaltan kanal, ductus nasolacrimalis, açılır. Bu yüzden alt kıvrıma yapılan bir ameliyatta bu açıklık da korunur.

Kendin dene

Toparlayalım

• Septum nasi, arkada vomer ve etmoidin lamina perpendicularis'i, önde kıkırdaktan kurulur; dış sırttaki kemik-kıkırdak sınırı içeride de tekrarlanır.
• Burun yan duvarındaki üç kıvrım aynı işi görür, ama üstteki ikisi etmoidin parçası, concha nasalis inferior ayrı bir kemiktir.
• Bir yapının ayrı kemik sayılması işlevden değil, kendi kemikleşme merkezinden ve kaynaşıp kaynaşmamasından çıkar; vomer iki levhanın kaynaşmasıyla tek kemik sayılır.
• İşlev ölçütü ile gelişim ölçütü aynı yapıları farklı gruplara koyabilir; hangi ölçütün kullanıldığı söylenmelidir.
• Bölme üç parçanın farklı hızlarda büyüyerek buluşmasıyla kurulduğu için çoğu insanda biraz eğridir.
• Belirgin bir eğrilik bir geçidi daraltır; karşı taraftaki alt kıvrım boşluğu doldurmak için büyüyebilir ve ameliyatta ikisi birlikte ele alınır.
• Alt kıvrımın altındaki meatus nasi inferior'a ductus nasolacrimalis açılır.

Bu derste kafatasının kemiklerini tek tek okumayı bitirdik. Bir sonraki ders bölümü kapatıyor ve kemiklerden aralarındaki çizgilere geçiyor. Kafatası kemiklerinin arasındaki süturların hareket için değil büyüme için var olduğunu görmüştük; büyüme bitince bu çizgilere ne olduğunu soracağız. Bebekteki bıngıldakların kapanması ile süturların kaynaşmasının neden aynı olay olmadığını ve kemik kenarlarının neden dişli olduğunu göreceğiz. Kafatası Sütürleri ve Fontaneller.