Vertebra ve Kaburgayı Görüntüde Tanıma

Açılış

Kırk sekiz yaşında bir inşaat mühendisi, aylardır süren ve sol bacağının dış yanına vuran bel ağrısı için beyin ve sinir cerrahisine başvurur. Elinde iki rapor vardır. Bir yıl önce başka bir şehirde çekilen bel grafisinin raporu «beş bel omuru, olağan dizilim» der. Yeni çekilen manyetik rezonans raporu ise disk fıtığını «L5–S1 seviyesinde» tarif eder. Cerrah görüntüleri yan yana açtığında bir tutarsızlık fark eder: rezonans yalnız beli göstermektedir ve en alttaki serbest omurun altında, sakruma benzeyen ama ondan bir eklem aralığıyla ayrılan bir omur daha vardır. Fıtığın hangi iki omurun arasında olduğu, omurların nereden sayılmaya başlandığına bağlıdır. Cerrah tüm omurgayı tek kesitte gösteren bir görüntü ister ve saymaya boynun en üstünden başlar. Hasta şaşırır: insanın kaç bel omuru olduğu belli değil midir, ve bunu saymak neden boyundan başlamayı gerektirsin?

Elde çevirip yokladığımız omur ve kaburga, bir görüntüde neye dönüşür? Bir omurun hangi bölgeden olduğu görüntüde nasıl anlaşılır? Ve omurları saymaya nereden başlamak gerekir?

Bu derste ne olacak

Önce bir kemiği elde okumaktan görüntüde okumaya geçerken neyin kaybolduğunu sayacağız. Sonra üç boyutlu bir omurun düz bir grafide hangi gölge desenine dönüştüğünü ve kaburgaların göğüs grafisinde nasıl göründüğünü kuracağız. Ardından görüntüde hiç görünmeyen yapıların yerini nasıl bildiğimizi soracağız. En sonda omurları saymanın neden sabit bir başlangıç istediğini görüp açılıştaki mühendise döneceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Elden görüntüye: ne kaybolur

Bir omuru elde okurken onu döndürür, her yüzüne bakar, pürüzlü kas tutunma yerlerini parmağınla yoklar ve derinliği doğrudan görürsün. Düz bir grafide bu üçü de kaybolur. Bakış yönü baştan seçilmiştir ve değişmez. Pürüzlü ile pürüzsüz yüzey aynı gri tonda görünür. Ve en önemlisi derinlik kaybolur: ışın bedenin bir yanından girip öbür yanından çıkarken yolu üzerindeki bütün dokulardan geçer ve önde ve arkada duran yapılar aynı gölgede toplanır.

Gölgenin koyuluğunu ışının yolu üzerindeki mineral belirler. Kemik ışını en çok tutan dokudur ve grafide beyaz görünür; hava ışını en az tutar ve siyah görünür; kas, yağ ve kıkırdak arada gri tonlardadır. Bu yüzden düz grafi aslında bir kemik haritasıdır. Yumuşak dokuları ve kıkırdağı ayrıntılı gösteren yöntem manyetik rezonanstır; kemiğin üç boyutlu ayrıntısını gösteren ise bilgisayarlı tomografidir. Bilgisayarlı tomografi derinliği geri getirir, çünkü bedeni ince dilimler hâlinde ayrı ayrı görüntüler.

Önden bakılan omur

Bel omurunun önden çekilen bir grafisine bakalım. Gövde, iki yanı hafifçe içe çökük, yatay bir dikdörtgen olarak görünür. Gövdenin üst bölümünün iki yanında birer yuvarlak ya da oval, yoğun halka belirir. Bunlar pediküllerdir. Önden bakıldığında pedikül ışın doğrultusuna paralel durur; ışın onun içinden boydan boya geçer ve kemiğin kalın duvarını uçtan görür. Bir borunun uçtan görünüşü gibi, kenarı yoğun, ortası daha açık bir halka oluşur.

İki pedikülün arasında, gövdenin ortasına yakın bir yerde, damla biçimli bir gölge daha vardır: arkaya uzanan processus spinosus'un uçtan görünüşü. Gövdenin iki yanından dışa doğru processus transversus'lar uzanır. Böylece her omur önden bakıldığında tanınabilir bir desen verir: bir dikdörtgen, iki yanında iki halka, ortada bir damla. Bu desen bozulduğunda, örneğin bir pedikül halkası kaybolduğunda ya da iki halka arası açıldığında, bozulmanın kendisi bir bilgidir. Elde biçime bakılır; görüntüde desene bakılır.

Yandan bakılan omurga

Yandan çekilen bir grafide omur gövdeleri üst üste dizilmiş dikdörtgenler hâlinde görünür ve omurganın yandan bakınca görülen kavisleri izlenebilir. Gövdelerin arka kenarları, omur kanalının ön duvarını çizen düzgün bir çizgi oluşturur. Gövdelerin arkasında pediküller ve eklem çıkıntıları, onların arasında sinir köklerinin çıktığı delikler görülür.

İki gövdenin arasında koyu bir şerit uzanır. Bu şerit bir boşluk değildir: orada disk vardır, ama kıkırdak ve lifli doku ışını kemik kadar tutmadığı için grafide görünmez. Disk aralığının yüksekliği diskin kendisini değil, iki kemik arasındaki uzaklığı gösterir.

Bölgeyi ne ele verir

Bir omur gölgesinin hangi bölgeden olduğunu anlamanın en kestirme yolu komşusuna bakmaktır. Kaburgalar yalnız göğüs omurlarına bağlanır; bir omurun iki yanından uzanan uzun, ince ve kavisli gölgeler varsa, o omur göğüs bölgesindendir. Bölgeyi belirleyen burada omurun kendisi değil, komşusudur.

Boyunda başka işaretler vardır. Yan grafide axis'in dişi, atlas halkasının ön yayının hemen arkasında yukarı uzanan bir sütun olarak görülür; omurganın başka hiçbir yerinde bu biçim yoktur. Boynun alt ucunda en uzun dikensi çıkıntı çoğunlukla 7. boyun omuruna aittir. Belde gövdeler en iridir ve kaburga yoktur; sakrum ise ayrı gövdeler yerine kaynaşmış, üçgen bir kemik gölgesi olarak görülür.

Sorun sınırlarda başlar. Ders 06-43'te bir dizinin uçlarındaki üyelerin tarife uymadığını görmüştük. Omurganın bölge sınırlarında da durum budur. 12. kaburga bazen çok kısadır ya da hiç gelişmemiştir; bu durumda son göğüs omuru bir bel omuruna benzer. Bel ile sakrumun sınırında ise en alttaki bel omuru sakruma kısmen ya da tamamen kaynaşmış olabilir. Tersine, en üstteki sakral omur sakrumdan ayrılmış ve bir bel omuru gibi serbest kalmış olabilir. Böyle bir geçiş omuru taşıyan kişi biçime bakarak dört ya da altı bel omuru varmış gibi görünür. Sınıra yakın bir omurda biçime bakmak yetmez; saymak gerekir.

Kaburgalar düz grafide

Önden çekilen bir göğüs grafisinde kaburgaların arka ve ön bölümleri farklı görünür. Arka bölümler omurgadan yana doğru, neredeyse yatay uzanır ve daha belirgindir. Ön bölümler ise yandan öne doğru belirgin biçimde aşağı eğilir ve daha silik görünür. Ders 06-42'de kaburganın arkadan öne doğru aşağı eğik durduğunu görmüştük; grafideki bu desen, aynı eğimin gölgedeki karşılığıdır.

Kaburgaların ön uçları sternuma varmadan havada bitiyor gibi görünür. Bitmezler: devamları kıkırdaktır ve kıkırdak grafide görünmez. Yaşla birlikte cartilago costalis kireçlendikçe bu şeritler beneklenerek görünür hâle gelebilir; yaşlı bir hastanın grafisinde bu bir hastalık işareti değildir.

Göğüs grafisinde kaburgaları saymak için en güvenilir başlangıç 1. kaburgadır. Kısa, geniş ve kavislidir; ilk göğüs omurundan çıkar ve köprücük kemiğinin gölgesiyle çakışır. Oradan aşağı doğru arka bölümler izlenerek sayılır.

Görünmeyenin yeri

Grafideki bir boşluk iki şeyden biri olabilir: orada gerçekten bir şey yoktur ya da orada görünmeyen bir yapı vardır. Omurlar arasındaki koyu şeritte disk, kaburganın ön ucundaki boşlukta kıkırdak, omur kanalının içinde omurilik ve sinir kökleri vardır; hiçbiri düz grafide görünmez. İkisini ayıran şey görüntünün kendisi değil, anatomi bilgisidir. Görüntü okumak, gördüğünü adlandırmakla bitmez; görünmeyenin nerede olduğunu bilerek bakmayı gerektirir.

Klinik bağ: yanlış sayılan seviye

Açılıştaki mühendise dönelim. Yalnız beli gösteren bir görüntüde omurları aşağıdan, sakrumdan yukarı ya da yukarıdan, son kaburgadan aşağı saymak mümkündür. İki başlangıç da sınır bölgesindedir ve sınırlar değişkendir. Kişide bir geçiş omuru ya da çok kısa bir 12. kaburga varsa, iki ayrı okuyucu aynı diske iki ayrı ad verebilir. Hastanın eski grafisinde «L5–S1» diye adlandırılan aralık, yeni rezonansta bir üst ya da alt aralık olabilir.

Bu yüzden cerrah tüm omurgayı gösteren bir görüntü ister ve saymaya en değişmez işaretten başlar. Axis, dişiyle herkeste aynı biçimde tanınır; Ders 06-37'de atlasın kayıp gövdesinin bu dişe dönüştüğünü görmüştük. Oradan aşağı doğru omurlar tek tek sayılınca, belin alt ucundaki sınır omurunun hangi sırada olduğu kesinleşir. Seviyenin yanlış adlandırılması, ameliyatta sağlam bir aralığa girilmesine yol açabilir. Bu yüzden ameliyat sırasında da seviye, ameliyat masasında çekilen görüntüyle bir kez daha doğrulanır.

Geçiş omurunun kendisi çoğu zaman belirti vermez ve rastlantıyla bulunur. Asıl önemi saymayı şaşırtmasıdır. Raporların aynı başlangıçtan sayması ve bu başlangıcın raporda yazılması, aynı hastanın görüntüleri arasında tutarlılık sağlar.

Kendin dene

Toparlayalım

• Düz grafi bir projeksiyondur: döndürme, elle yoklama ve derinlik kaybolur; önde ve arkada duran yapılar aynı gölgede toplanır.
• Önden bakılan omurda gövde bir dikdörtgen, pediculus arcus vertebrae iki halka, processus spinosus ortada bir damla olarak görülür.
• Yan grafide gövdeler arasındaki koyu şerit bir boşluk değil, görünmeyen discus intervertebralis'tir.
• Bölgeyi en kestirme komşu belirler: kaburgası olan omur göğüs bölgesindendir; axis'in dişi boynun tepesini ele verir.
• Kaburgaların arka bölümleri yatay, ön bölümleri aşağı eğik görünür; ön uçlar kıkırdak görünmediği için havada bitiyor gibidir.
• Sınırdaki geçiş omurları ve kısa ya da eksik 12. kaburga saymayı şaşırtır; bu yüzden sayma değişmez bir işaretten başlar.
• Seviye karışıklığı ameliyatta yanlış aralığa girilmesine yol açabileceği için seviye ameliyat sırasında da görüntüyle doğrulanır.

Bu derste gövde iskeletini, kafatası, omurga ve göğüs kafesini, bir görüntünün içinden okuyarak kapattık. Bu üçünün işi korumak ve taşımaktı; kapalı kutular, halkalar ve kemerler kuruyorlardı. Bir sonraki derste kola geçiyoruz. Kol bir organ korumaz, gövdenin ağırlığını da taşımaz; işi ulaşmaktır ve bu iş, kapalı halka yerine ucu serbest bir zincir ister. Kolun iskeletini bu farkla bir harita olarak çizeceğiz. Üst Ekstremite İskelet Haritası.