Üst Ekstremite Kemiklerinde Taraf Belirleme

Açılış

Masaya bir humerus konuyor. Tek başına, etiketsiz, eşi yok.

Soru tek: sağ mı, sol mu?

Çoğu kişi bu soruyu bir hatırlama sorusu sanır ve kemiğe bakıp "bunun sağ hâli neye benziyordu" diye düşünür. Ama o yol kapalı, çünkü sağ humerusun kendine ait bir biçimi yok — sol humerusun aynadaki hâli o.

Asıl mesele şu: sağ ile sol, kemiğin özelliği değil. İkisi de bir gövdeye göre tanımlı. Gövde yoksa taraf da yok. O hâlde soru "bu hangi taraf" değil, önce şu: bu kemiği gövdenin içine geri koyabilir miyim?

Bu ders K3 katmanında ve bir kemik dersi değil, bir beceri dersi. Sonunda taraf belirlemenin neden üç adımlı olduğunu, hangi işaretin bilgi taşıyıp hangisinin taşımadığını, bir ipucunun ne zaman karar sayılacağını ve yordamın nerede durduğunu bileceksin.

Bu derste ne olacak

Önce sorunun neden doğrudan cevaplanamadığını kuracağız. Sonra üç adımlı sıralamayı göreceğiz — dersin merkezi orası. Ardından ipuçlarını güvenilirliklerine göre ayıracağız. Son olarak yordamın nerede cevap vermediğine bakacağız.

Sıfır noktası

Ve Ders 06-16'nın cümlesini yanında tut: kemik yüzeyi komşularının haritasıdır.

Mekanizma

Sağ ve sol kemiğin özelliği değil

Bir kemiği eline al ve döndür. Hangi noktada "sağ" olmaktan çıkıp "sol" oluyor?

Hiçbir noktada. Çünkü döndürmekle biçimi değişmiyor.

Sağ ve sol, iki yönün birbirine göre tanımı. Bir kemiğin sağ olması demek, gövdenin orta hattına göre belli bir yanda durması demek — yani kemiğin içinde değil, kemik ile gövde arasındaki ilişkide olan bir şey.

BİR KEMİĞİN TARAFI KENDİNDE DEĞİLDİR; YÖNLENDİRİLDİĞİNDE ORTAYA ÇIKAR.

Ama burada bir şansımız var. Ders 06-16'da kurmuştuk: kemik yüzeyi komşularının haritasıdır. Yani kemik, gövdedeki yerinin izlerini üzerinde taşıyor. Yönlendirme işi de bu izleri okumaktan ibaret.

Ders 06-22'nin beş soruluk yordamı burada yeni bir iş yapıyor. Orada yüzeye "ne yapıyor" diye soruyorduk; şimdi aynı yüzeye "nereye bakıyor" diye soruyoruz. Yordam aynı, sorusu farklı.

Sağ ve sol üçüncü sorudur

Dersin merkezine geldik.

Yönlendirme tek hamlede olmuyor. Üç soru var ve sırası değişmiyor.

Birinci soru: hangi uç yukarı? Uzun kemiklerde iki uç birbirinin aynısı değildir. Humerusun üst ucunda yuvarlak bir baş var, alt ucunda genişlemiş bir blok. Radiusun üst ucu küçük ve tekerlek gibi, alt ucu geniş. Bu farklar hangi ucun gövdeye yakın durduğunu söylüyor.

İkinci soru: hangi yüz öne bakıyor? Bu da kemiğin üzerinde yazılı. Humerusun alt ucunda arka yüzde derin bir çukur var — dirsek düzelirken ulnanın çıkıntısının girdiği yer, Ders 06-50'de kurmuştuk. Ön yüzde aynı derinlikte bir çukur yok. İki yüz farklıysa hangisinin arka olduğu bellidir.

Ve ancak şimdi üçüncü soru: sağ mı sol mu? Kemik artık boşlukta değil; yukarısı ve önü belli. Geriye tek bir bilinmeyen kaldı, o da iç ile dış yanın hangisi olduğu.

SAĞ İLE SOL ÜÇÜNCÜ SORUDUR — İLK İKİSİ CEVAPLANMADAN ÜÇÜNCÜSÜ SORULAMAZ.

Humerusta üçüncü adım şöyle işliyor. Alt uçtaki iki eklem yüzü aynı değil: biri makara biçimli, biri yuvarlak. Ders 06-48'de bunu iki ayrı izin olarak okumuştuk. Makara iç yanda, yuvarlak dış yanda. Yukarısı ve önü zaten sabitlenmişse, makaranın hangi tarafta kaldığı doğrudan cevabı veriyor.

Dikkat et: üçüncü adımda kullandığımız bilgi yeni değil. Ders 06-48'de öğrenilmişti, orada hareket için okunmuştu. Burada aynı bilgi yön için okunuyor.

Şimdi yordamı zorlayalım. Elinde bir kürek kemiği varsa birinci soru anlamını yitirir, çünkü yassı bir üçgende "hangi uç yukarı" diye sorulacak iki uç yok.

Ama soru kaybolmuyor, biçim değiştiriyor: hangi köşe dışa bakıyor? Cevabı Ders 06-47'de kurmuştuk — glenoid çukur dış köşede oturur, çünkü kol oradan çıkar. İkinci soru da aynı dersten geliyor: kret arka yüzdedir, ön yüz kaburgalara bakan düz çukurdur. İki soru cevaplandığında üçüncüsü yine tek adım kalıyor.

YORDAMIN ADIMLARI SABİTTİR, SORULARIN BİÇİMİ KEMİĞE GÖRE DEĞİŞİR.

Hangi işaret bilgi taşır

Şimdi ipuçlarını ayıralım, çünkü hepsi eşit değil.

Ölçüt tek ve serttir:

BİLGİ YALNIZ İKİ YANI FARKLI OLAN YAPIDAN GELİR — SİMETRİK OLAN HİÇBİR ŞEY SÖYLEMEZ.

Bu cümle listeyi kendiliğinden eliyor. Kemiğin ortasındaki düzgün gövde, iki yanı eşit bir delik, ortada duran bir çıkıntı: hiçbiri taraf sormaz.

Geriye kalanlar üç sınıfa ayrılıyor ve güvenilirlikleri farklı.

En güçlüsü asimetrik eklem yüzleri. Bunlar komşu kemiğin biçimine göre biçimlenmiş, yani şekilleri zorunlu. Humerusun alt ucundaki ikili, kürek kemiğindeki glenoid çukurun dış köşede oturması bu sınıfta.

İkinci sırada tek yanlı çıkıntı ve oluklar. Radiusun stiloid çıkıntısı başparmak yanındadır, ulnanınki karşı yanda. Köprücük kemiğinin iki ucu da farklıdır: gövde tarafındaki uç kalın ve yuvarlak, omuz tarafındaki yassı.

En zayıfı yüzey dokusu. Kas izlerinin belirginliği kişiden kişiye değişir, ve Ders 00-18'in kuralı burada da geçerli: değişkenlik normalin içindedir. Belirgin bir iz taraf değil, o kişinin alışkanlığı hakkında konuşur.

Yordam nerede durur

Ders 06-22'de yordamın değerinin, hangi adımda cevap olmadığını göstermesinde olduğunu söylemiştik. Burada da öyle.

Birinci sınır: tek ipucu karar değildir. Bir işaret bulup durmak yanılmanın en kolay yolu, çünkü yönlendirmeyi baştan yanlış yaptıysan tek ipucu o yanlışı doğrular gibi görünür.

İKİ BAĞIMSIZ İPUCU AYNI CEVABI VERMEDİKÇE SONUÇ HİPOTEZDİR, KARAR DEĞİL. Bağımsız olmaları da şart: alt uçtan iki ayrı işaret okumak tek ipucu sayılır, çünkü ikisi de aynı yönlendirmeye dayanıyor.

İkinci sınır: kırık ya da eksik kemik. Yordam kemiğin iki ucunu da görmeyi varsayıyor. Ortadan kırılmış bir gövde parçasında birinci soru bile cevapsız kalabilir.

Üçüncü sınır: kemiğin yaşı. Ders 06-11'de kemikleşme merkezlerini kurmuştuk. Uçlardaki parçalar henüz gövdeye kaynamamışsa, taraf bilgisini taşıyan yüzeylerin bir kısmı elinde ayrı bir parça olarak durur.

Dördüncü sınır dürüstlük gereği: bu ders yordamın anatomik ilkesini kuruyor, bir tanı ya da kimlik kararı vermiyor. Böyle kararların hangi ölçütlerle ve hangi güven aralığıyla verildiği bu dersin kapsamı dışında, Ders 00-16'ya havale edilir.

Kaynağın bu dersi bütün tek tek kemik derslerinden sonra vermesi bir sıra kararı, ve zorunlu bir karar. Taraf belirleme yeni bilgi öğretmiyor — 06-46'dan 06-53'e kadar öğrenilmiş yüzeyleri ikinci kez, bu kez yön sorusuyla okuyor. Kemikler bilinmeden yordamın uygulayacağı hiçbir işaret elde olmazdı.

Kendin dene

Toparlayalım

• Sağ humerusun kendine ait bir biçimi yoktur; solun ayna hâlidir.
• BİR KEMİĞİN TARAFI KENDİNDE DEĞİLDİR, YÖNLENDİRİLDİĞİNDE ORTAYA ÇIKAR.
• Kemik gövdedeki yerinin izlerini üzerinde taşır (Ders 06-16).
• Ders 06-22'nin yordamı burada "ne yapıyor" değil "nereye bakıyor" diye sorar.
• Birinci soru hangi ucun yukarı olduğudur; iki uç asla aynı değildir.
• İkinci soru hangi yüzün öne baktığıdır; humerusun arka çukuru bunu söyler (Ders 06-50).
• SAĞ İLE SOL ÜÇÜNCÜ SORUDUR, İLK İKİSİ CEVAPLANMADAN SORULAMAZ.
• Humerusta makara iç yanda, yuvarlak yüzey dış yandadır (Ders 06-48).
• Üçüncü adımın bilgisi yeni değildir; eski bilgi yeni soruyla okunur.
• Yassı kemikte birinci soru "hangi uç yukarı" değil "hangi köşe dışa" olur.
• YORDAMIN ADIMLARI SABİTTİR, SORULARIN BİÇİMİ KEMİĞE GÖRE DEĞİŞİR (Ders 06-47).
• BİLGİ YALNIZ İKİ YANI FARKLI OLAN YAPIDAN GELİR.
• Simetrik hiçbir yapı taraf sorusuna cevap vermez.
• En güçlü ipucu asimetrik eklem yüzleridir, çünkü biçimleri komşuya bağlıdır.
• Tek yanlı çıkıntılar ikinci sıradadır: stiloid çıkıntılar, köprücüğün iki farklı ucu.
• Yüzey dokusu en zayıf ipucudur; değişkenlik normalin içindedir (Ders 00-18).
• İKİ BAĞIMSIZ İPUCU AYNI CEVABI VERMEDİKÇE SONUÇ HİPOTEZDİR.
• Aynı uçtan okunan iki işaret bağımsız sayılmaz.
• Kırık gövde, eksik uç ve kaynaşmamış kemikleşme merkezleri yordamı durdurur (Ders 06-11).
• Kimlik ve tanı kararları bu dersin kapsamı dışındadır (Ders 00-16).

Bir sonraki derste bölümü kapatıyoruz, ve son soru kemiğin kendisiyle ilgili değil. Bir kol kemiği kırıldığında asıl mesele çoğu zaman kırılan kemik olmuyor. Ders 06-48'de humerusun gövdesini saran bir oluk görmüştük; Ders 06-42'de kaburganın en korunaklı köşesinde giden bir yol. Kemiğin yanından geçen şeyler kemik kırıldığında ne oluyor? Üst ekstremite kırıklarında risk altındaki yapılar.