Üst Ekstremite İskelet Haritası

Açılış

Otuz yaşında bir garson, bisikletten düşüp sağ dirseğini kırar. Kolu omzunun altından el bileğine kadar alçıya alınır; dirsek doksan derece bükülü, bilek düz biçimde sabitlenmiştir. Eve döndüğünde ağrıdan çok başka bir şeye şaşırır. Sağ eliyle bardağı kavrayabilmektedir, ama bardağı ağzına götüremez. Saçını tarayamaz, gömleğinin üst düğmesini ilikleyemez, sol omzunu kaşıyamaz. Elini önündeki masada istediği yere koyabildiği hâlde kendi yüzüne dokunamaz. İki hafta sonra iş terapisti ona, omzunu ve gövdesini kullanarak alçının elinden aldığını kısmen geri kazanmayı öğretir. Garson sorar: dirseği kilitlenince elin ulaşabildiği yerler neden bu kadar küçüldü, üstelik en çok da kendi bedenine yakın yerler?

Kolun iskeleti neden gövde iskeletinden bu kadar farklı bir düzen kurar? Kol neden tek bir uzun kemik değil de birçok eklemle bölünmüş bir zincirdir? Ve bu zincir gövdeye nasıl bağlanır?

Bu derste ne olacak

Önce gövde iskeletinin kapalı halkalarını kolun açık zinciriyle karşılaştıracağız. Sonra kolu kökten uca bölümleriyle ve kemikleriyle adlandıracağız. Ardından kolun neden birden çok eklemle bölündüğünü, ulaşılabilen alan üzerinden kuracağız. En sonda kolun gövdeye nasıl bağlandığına bakıp açılıştaki garsona döneceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Kapalı halka, açık zincir

Şimdiye kadar okuduğumuz gövde iskeleti kapalı yapılar kuruyordu. Kafatası beyni çepeçevre saran bir kutuydu. Her omur, önde gövde ve arkada yayla kapanan bir halkaydı. Göğüs kafesi arkada omurga, yanlarda kaburgalar ve önde sternumla kapanıyordu. Üçünde de kapalılık işin kendisiydi: bir şeyi içine almak, korumak ve yükü taşımak.

Kol bu düzene uymaz. Gövdeden başlar, parça parça uzanır ve parmak uçlarında hiçbir yere bağlanmadan biter. Kolun işi korumak ya da gövdenin ağırlığını taşımak değil, ulaşmaktır: eli istenen noktaya götürmek. Bir şeye ulaşmak için zincirin bir ucunun serbest kalması gerekir; kapalı bir halka hiçbir yere uzanamaz.

Kapalı bir halkada parçalar birbirini kilitler ve her yeni bağlantı bir hareket olanağını alır. Açık bir zincirde ise zincire eklenen her serbest eklem, uca yeni bir hareket olanağı ekler. Göğüs omurlarında gördüğümüz kural burada ters yönde çalışır.

Kökten uca bölümler

Kol kökten uca beş bölüme ayrılır ve her birinin kemikleri adlandırılabilir. Omuz kuşağında önde köprücük kemiği, clavicula, arkada kürek kemiği, scapula, bulunur. Kolun üst bölümünde tek bir uzun kemik vardır: humerus. Önkolda iki kemik yan yana durur: başparmak tarafında radius, serçe parmak tarafında ulna. Bilekte iki sıra hâlinde sekiz küçük el bileği kemiği, avuçta beş el tarağı kemiği, parmaklarda ise parmak kemikleri bulunur: başparmakta iki, öteki parmakların her birinde üç olmak üzere on dört. Bir kolda omuz kuşağıyla birlikte toplam otuz iki kemik vardır.

Bu dizide bir eğilim görülür. Kökten uca doğru kemikler küçülür ve sayıları artar: üst kolda bir kemik, önkolda iki, bilekte sekiz, elde on dokuz. Kökteki tek kalın kemik kolun bütün ağırlığını ve kavranan yükü taşır. Uçtaki çok sayıda küçük parça ise birbirine göre ayrı ayrı oynayarak elin kavrayışını ve parmakların ince hareketlerini mümkün kılar.

Bölümleri birbirine bağlayan büyük eklemler de adlandırılır. Kürek kemiği ile humerus arasında omuz eklemi, articulatio glenohumeralis, bulunur. Humerus ile önkol kemikleri arasında dirsek eklemi, önkol ile el bileği kemikleri arasında el bileği eklemi, articulatio radiocarpalis, yer alır.

Neden birden çok eklem

Kolun bölümlere ayrılmasının ne kazandırdığını görmek için bir düşünce deneyi yapalım. Omzundan çıkan kolun, dirseği ve bileği olmayan, bükülmez tek bir çubuk olduğunu düşün. Omuz sabitken bu çubuğun ucu omuzdan hep aynı uzaklıktadır; ucu ancak omzu merkez alan bir kürenin yüzeyinde dolaşabilir. Çubuk uzayamadığı için bu yüzeyin dışına çıkamaz. Kısalamadığı için yüzeyin içine de giremez.

Bu yüzden böyle bir çubuk kendine yakın hiçbir noktaya dokunamaz: yüzüne, karşı omzuna, göğsünün önüne. Şimdi çubuğun ortasına bir eklem koy. Çubuk artık katlanabilir; ucu omza yaklaşabilir ve kürenin içindeki noktalara da ulaşabilir. Tek bir yüzey, dolu bir hacme dönüşür. Bileğin ve parmakların eklemleri bu hacmin her noktasında elin yönünü de ayarlar.

Kolun bölümlere ayrılması bir ayrıntı değil, ulaşmanın koşuludur. Hareket kemiğin içinde değil, iki kemiğin arasındaki eklemde olur.

Gövdeye nasıl bağlanır

Zincirin gövdeye bağlandığı yer omuz kuşağıdır ve bu bağlantı şaşırtıcı biçimde gevşektir. Köprücük kemiğinin iç ucu sternumun üst bölümüyle eklem yapar: articulatio sternoclavicularis. Kolun gövde iskeletiyle tek kemik-kemik eklemi budur. Kürek kemiğinin gövdeyle hiç kemik eklemi yoktur; göğüs kafesinin arka yüzünde kaslarla asılı durur ve bu yüzeyde kayar, döner, yukarı aşağı ve öne arkaya hareket eder.

Alt uzuvla karşılaştırınca fark açıkça görülür. Ders 06-40'ta sakrumun iki kalça kemiği arasına bir kama gibi oturduğunu ve gövdenin yükünü onlara geçirdiğini görmüştük. Bacak gövdeye sıkı ve az hareketli bir bağlantıyla tutunur, çünkü bütün gövdenin ağırlığını taşır. Kol ise gövdeye gevşek bağlanır, çünkü ulaşır. Kürek kemiğinin göğüs üzerinde kayabilmesi, omuz ekleminin yuvasını kolun peşinden taşır ve elin ulaşabildiği alanı büyütür.

Klinik bağ: kilitlenen dirsek

Açılıştaki garsona dönelim. Alçı dirseği ve bileği kilitlediğinde kol, düşünce deneyimizdeki bükülmez çubuğa benzer. Dirsek doksan derecede sabit kalınca elin omuzdan uzaklığı da sabittir. El, omzu merkez alan bir kürenin yüzeyinde dolaşabilir ama o kürenin içine giremez. Masanın üstündeki bardağa ulaşabilir, ama bardağı ağza götürmek dirseği daha fazla bükmeyi gerektirir. Yüze, karşı omza ve gömleğin üst düğmesine ulaşmak için de dirseğin bükülebilmesi gerekir.

İş terapistinin öğrettiği şey, zincirin kalan eklemlerini kullanmaktır. Kürek kemiği göğüs üzerinde kayarak omzu öne ve yukarı taşıyabilir. Gövde öne eğilip dönebilir ve baş ele doğru yaklaşabilir. Bu hareketler kilitlenen dirseğin işini kısmen üstlenir, ama tamamen değil. Alçı çıkarıldıktan sonra dirseğin hareketini yeniden kazanmak için egzersiz gerekir; dirsek uzun süre hareketsiz kalmaya karşı duyarlı bir eklemdir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Gövde iskeleti korumak ve taşımak için kapalı yapılar kurar; kol ulaşmak için ucu serbest bir zincirdir.
• Membrum superius kökten uca omuz kuşağı, üst kol, önkol, bilek ve elden oluşur; bir kolda toplam otuz iki kemik vardır.
• Kökten uca kemikler küçülür ve sayıları artar: humerus tektir, önkolda radius ve ulna vardır, bilekte sekiz, elde on dokuz kemik bulunur.
• Bükülmez tek bir çubuğun ucu yalnız bir küre yüzeyine ulaşır; aradaki eklemler kürenin içini de erişilir kılar.
• Kolun gövdeyle tek kemik eklemi articulatio sternoclavicularis'tir; kürek kemiği göğüs üzerinde kaslarla asılı durur ve kayar.
• Bacak gövdenin yükünü taşıdığı için gövdeye sıkı, kol ulaştığı için gevşek bağlanır.
• Dirseği kilitlenen bir kol en çok bedene yakın noktalara ulaşamaz; omuz kuşağı ve gövde bu kaybın bir bölümünü telafi eder.

Bu derste kolun haritasını kökten uca çizdik. Bir sonraki derste zincirin gövdeye bağlandığı ilk halkaya, köprücük kemiğine bakıyoruz. Bütün kolun yükü bu kemiğin üzerinden gövdeye geçtiği hâlde kemik parmakla kavranacak kadar incedir ve düz de değildir. Bu ince kemiğin asıl işinin yükü dikine taşımak değil, omzu gövdeden uzakta tutmak olduğunu göreceğiz. Klavikula.