Tutunma Noktalarından Hareket Çıkarma

Açılış

Üst kol kemiğinin arkasından dolanan sinir, nervus radialis, zedelendiğinde bilek aşağı sarkar; hasta bileğini kaldıramaz ve el bilekten düşer. Sinir iyileşmezse el cerrahları bazen önkolu içe döndüren sağlam bir kasın tendonunu kemikten ayırır ve onu bileği kaldıran kasın tendonuna diker. Kasın kendisi değişmez; aynı lifler, aynı sinirle, aynı biçimde kısalır. Değişen tek şey kasın iki ucu arasındaki çizgidir ve bu çizgi artık bileğin arka yüzünden geçtiği için kas bileği kaldırmaya başlar. Bu ameliyat, bir kasın ne yaptığını kasın kendisinin değil, çekme çizgisinin eklemlere göre konumunun belirlediğini gösterir.

İki tutunma yeri bilinen bir kasın hangi hareketi yapacağı nasıl çıkarılır? Aynı kas eklemin farklı konumlarında neden farklı hareketler yapabilir? Ve iki eklemi geçen bir kasın iki eklemde yaptığı işler neden ayrı ayrı hesaplanmalıdır?

Bu derste ne olacak

Önce iki tutunma yerinden kasın çekme çizgisini kurup bu çizgiyi bir eklemin üç dönme eksenine göre yerleştireceğiz. Sonra çizginin eksenin hangi yanından geçtiğine bakarak hareketin yönünü okuyacağız. Ardından eklem hareket ettikçe çizginin eksene göre yer değiştirebildiğini ve aynı kasın işinin nasıl tersine dönebildiğini göreceğiz. Son olarak iki eklemi geçen kasları ve hangi ucun sabit kaldığının hareketi nasıl değiştirdiğini ele alacağız.

Sıfır noktası

Mekanizma

Çizgiyi kurmak ve ekseni bulmak

İşe iki tutunma yerini birleştiren bir çizgi çizerek başlarız. Kas bazen düz gitmez; bir kemik çıkıntısının üstünden dolanabilir ya da bir bağ halkasının içinden geçebilir. Böyle durumlarda çizgi, kasın eklemi geçtiği son noktadan, yani yön değiştirdiği yerden sonra çizilir. Ders 08-25'te moment kolunu bu çizginin eksene dik uzaklığı olarak tanımladık; burada aynı çizgiyi yön bulmak için kullanacağız.

Sonra eklemin dönme eksenleri belirlenir. Yandan yana uzanan eksen çevresinde bükme ve açma, önden arkaya uzanan eksen çevresinde uzvu yana açma ve gövdeye yaklaştırma, uzvun boyunca uzanan eksen çevresinde ise içe ve dışa döndürme olur. Bir kasın bir eklemde yapacağı hareket, çekme çizgisinin bu eksenlerden hangisinin hangi yanından geçtiğine bakılarak bulunur.

Yanı okumak

Dirsekte musculus brachialis üst kol kemiğinin ön alt yüzünden başlar ve dirseğin hemen altında dirsek kemiğine tutunur. Çekme çizgisi dirseğin yandan yana uzanan ekseninin önünden geçer. Kas kısaldığında önkolun ön yüzünü üst kola doğru çeker ve dirsek bükülür. Musculus triceps brachii ise dirsek kemiğinin arkadaki çıkıntısına tutunur; çizgisi eksenin arkasından geçtiği için dirseği açar.

Kalçada musculus gluteus medius leğen kemiğinin dış yüzünden başlar ve uyluk kemiğinin dış yanındaki büyük çıkıntıya tutunur. Çekme çizgisi kalça ekleminin önden arkaya uzanan ekseninin dış yanından geçer ve kas uyluğu yana açar. İç yanda musculus adductor longus çizgisini eksenin iç yanından geçirir ve uyluğu gövdeye yaklaştırır. Kalçanın arkasında musculus piriformis sağrı kemiğinden uyluk kemiğinin büyük çıkıntısına uzanır; çizgisi uzun eksenin arkasından dolandığı için uyluğu dışa döndürür.

Eklem hareket ettikçe çizgi yer değiştirir

Çekme çizgisinin eksene göre yeri sabit değildir; eklem hareket ettikçe kemikler döner ve çizgi eksenin öteki yanına geçebilir. Delp ve arkadaşları 1999'da bilgisayar modelleriyle kalçanın farklı bükülme açılarında kasların döndürme etkisini hesapladılar. Kalça düzken uyluğu dışa döndüren musculus piriformis, kalça yaklaşık doksan derece büküldüğünde çizgisinin yer değiştirmesiyle uyluğu içe döndürmeye başlıyordu. Kasın kendisinde hiçbir şey değişmemişti; değişen, uyluk kemiği döndükçe çizginin eksene göre konumuydu.

Musculus adductor longus da benzer bir değişim gösterir. Kalça düzken çizgisi yandan yana uzanan eksenin önünde kalır ve kalçanın bükülmesine katkı verir. Kalça çok büküldüğünde çizgi eksenin arkasına geçer ve kas bu kez kalçayı açmaya yardım eder. Bir kasın işini yazarken eklemin hangi konumda olduğunu da belirtmek bu yüzden gereklidir.

İki eklem ve sabit kalan uç

İki eklemi geçen bir kasta hesap her eklem için ayrı yapılır, çünkü iki eklemin eksenleri farklı yerlerde durur. Uyluğun önündeki musculus rectus femoris leğen kemiğinden başlar ve diz kapağı tendonuyla kaval kemiğine tutunur. Çizgisi kalçada eksenin önünden geçerek kalçayı büker, dizde de eksenin önünden geçerek dizi açar. Uyluğun arkasındaki kaslar ise iki eklemde de eksenin arkasından geçer; kalçayı açar, dizi büker.

Hesaptan çıkan şey, iki kemiğin birbirine yaklaşmasıdır; hangisinin hareket edeceğini hangi ucun sabit tutulduğu belirler. Tek ayak üstünde dururken musculus gluteus medius uyluğu yana açmaz; uyluk yere sabitlenmiş olduğu için leğen kemiğini uyluğa doğru çeker ve karşı taraftaki kalçanın düşmesini önler. Bu kas zayıf olduğunda kişi tek ayak üstünde durunca karşı taraftaki kalça aşağı düşer. Alman hekim Friedrich Trendelenburg'un tanımladığı bu bulgu, çekme çizgisinin hangi ucu hareket ettirdiğinin klinikteki görünümüdür.

Açılıştaki ameliyat da aynı hesaba dayanır. Önkolu içe döndüren musculus pronator teres normalde önkolun dış kenarına tutunur ve çizgisi önkolun uzun ekseninin önünden dolanır. Cerrah tendonunu bileği açan musculus extensor carpi radialis brevis tendonuna diktiğinde yeni çizgi bileğin yandan yana uzanan ekseninin arkasından geçer ve kas bileği kaldırır. Kasın sinirinin, gücünün ve lif yapısının hiçbiri değişmemiştir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Bir kasın işini bulmak için iki tutunma yeri arasında çekme çizgisi kurulur ve eklemin üç dönme eksenine göre yerleştirilir.
• Çizgi yandan yana uzanan eksenin önünden ya da arkasından geçiyorsa bükme ya da açma, önden arkaya uzanan eksenin iç ya da dış yanından geçiyorsa yaklaştırma ya da uzaklaştırma, uzun eksenin çevresinden dolanıyorsa döndürme olur.
• Eklem hareket ettikçe çizgi eksenin öteki yanına geçebilir; musculus piriformis kalça çok bükülünce uyluğu içe döndürür.
• İki eklemi geçen kasta her eklemin hesabı ayrı yapılır; musculus rectus femoris kalçayı büker, dizi açar.
• Hangi kemiğin hareket edeceğini sabit tutulan uç belirler; tek ayak üstünde musculus gluteus medius leğen kemiğini dengeler.
• Trendelenburg bulgusu musculus gluteus medius zayıflığında karşı kalçanın düşmesidir.
• Tendon aktarımında kas aynı kalır, çekme çizgisi değişir ve kasın işi de değişir.

Bu derste iki tutunma yerinden yola çıkıp kasın yapacağı hareketi bulduk. Klinikte ve günlük gözlemde soru çoğu zaman tersinden gelir: elimizde bir hareket vardır ve onu hangi kasların yaptığını bilmek isteriz. Bir sonraki derste bir hareketi yapabilecek, yani çekme çizgisi eksenin doğru yanından geçen bütün kasları bulacak ve bu adaylar arasından hareketi asıl yapanı nasıl seçeceğimizi göreceğiz. Hareketten Kas Tahmin Etme.