Tüberkül, Tüberozite, Trokanter ve Kret

Açılış

Elli beş yaşındaki bir kadın, aylardır kalçasının dış yanında süren bir ağrıdan yakınır. Ağrı en çok gece, o tarafına yattığında belirginleşir; merdiven çıkarken ve uzun süre ayakta durduktan sonra da artar. Kasığında ise bir ağrı yoktur ve bacağını her yöne rahatça hareket ettirebilir. Hekim, kadının kalçasının dış yanında, derinin hemen altında hissedilen büyük ve sert kemik çıkıntısını bulur ve çıkıntının üst ve arka bölümüne bastırdığında kadın tam ağrıyan noktanın orası olduğunu söyler. Hekim kalça ekleminin sağlam olduğunu, sorunun o çıkıntıya tutunan kalça kaslarının tendonlarında olduğunu açıklar. Kadının aklına bir soru takılır: uyluk kemiğinin üst ucunda neden bu kadar büyük bir çıkıntı vardır, ve bir kemik çıkıntısının büyüklüğü oraya ne tutunduğu hakkında bir şey söyler mi?

Kemik yüzeyindeki tutunma çıkıntılarının kimi küçük bir kabartı, kimi avuç kadar bir tümsek, kimi de uzayıp giden bir sırttır. Bu farklar neyi anlatır? Ve bu çıkıntıların adları neye göre verilir?

Bu derste ne olacak

Önce bir tutunma çıkıntısının büyüklüğünün neyin ölçüsü olduğunu soracağız. Sonra bazı izlerin neden tümsek, bazılarının neden uzun bir sırt olduğunu, çekenin biçiminden türeteceğiz. Ardından sırtın, tutunmanın yanında gördüğü başka bir işe bakacağız. Sonra açılıştaki kalçaya döneceğiz. Son olarak bu adların arasında neden ölçülmüş bir sınır olmadığını göreceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Büyüklük neyin ölçüsü

Ders 06-16'da bir çıkıntının çekmenin izi olduğunu, kas ne kadar güçlü çekiyorsa izin o kadar belirgin olduğunu söylemiştik. Bunun bir nedeni vardır. Bir tendon kemiği çektiğinde, tutunma yüzeyine binen zorlanma, çekme kuvvetinin bu yüzeyin alanına bölümüdür. Güçlü bir kas küçücük bir noktaya tutunsaydı, kuvvet büyük, alan küçük olurdu ve o noktadaki zorlanma kemiğin ve tendonun dayanabileceğinden fazlası olurdu.

Çözüm, Ders 06-05'te kemik uçlarının neden geniş olduğunu açıklayan çözümle aynıdır: aynı kuvvet daha geniş bir alana yayılınca birim alana düşen yük azalır. Orada bastırılan bir yüzey vardı, burada çekilen bir yüzey var; mantık aynıdır. Kemik bunu, yük gören yüzeye malzeme ekleyerek yapar ve tutunma alanı büyüdükçe iz de belirginleşir.

Buradan bir okuma çıkar. Bir kemikte küçük bir kabartı, oraya ince bir tendonun ya da küçük bir kasın tutunduğunu; geniş ve pürüzlü bir alan ise oraya güçlü ve kalın bir yapının tutunduğunu söyler. Ölçeğin küçük ucunda tüberkül durur: kol kemiğinin omuz ucundaki büyük tümsek, tuberculum majus, omzu döndüren kaslardan birkaçının tutunduğu yerdir. Ortasında tüberozite durur: kaval kemiğinin önündeki tuberositas tibiae, uyluğun en güçlü kasının diz kapağı bağıyla tutunduğu geniş alandır. Trokanter ise ölçeğin büyük ucundadır ama ayrıca bir özelliği vardır: bu ad yalnızca uyluk kemiğinin üst ucundaki iki çıkıntı için kullanılır. Trokanter bir boyut sınıfı değil, belirli bir yere verilmiş bir addır.

İzin biçimi, çekenin biçimi

Boyut, öykünün yarısıdır. Öbür yarısı biçimdir: neden bazı izler yuvarlak bir tümsek, bazıları uzayıp giden bir sırttır?

Cevap çeken tarafın biçimindedir. Yuvarlak bir tendon kemiğe dar bir alandan girer; kuvvet orada toplanır, kemik orada birikir ve ortaya bir tümsek çıkar. Tüberkül ve tüberozite böyle oluşur.

Bazı yapılar ise kemiğe bir noktadan değil, bir çizgi boyunca tutunur. Kasları birbirinden ayıran bağ dokusu perdeleri, septum intermusculare, ve geniş, yassı tendon levhaları bunun örnekleridir. Kuvvet bir çizgi boyunca dağıldığı için kemik de bir çizgi boyunca birikir ve ortaya bir sırt çıkar. Uyluk kemiğinin arka yüzünde boydan boya uzanan pürüzlü çift çizgi, birçok kasın ve uyluğu bölen perdelerin tutunduğu yerdir. Kalça kemiğinin üst kenarı, crista iliaca, karın duvarının yassı kaslarının ve sırtın bazı kaslarının boydan boya tutunduğu uzun bir sırttır.

İz yalnızca "burada bir şey tutunuyor" demez; o şeyin hangi biçimde olduğunu da söyler. Uzun bir kret gören biri, oraya tek bir yuvarlak tendonun değil, bir levhanın ya da bir perdenin tutunduğunu okuyabilir.

Kret aynı zamanda bir sınırdır

Kretin tutunmanın yanında bir işi daha vardır. Bir kasın içine dalan bağ dokusu perdeleri, kas gruplarını birbirinden ayırır ve kemiğe uzun bir çizgi boyunca yapışır. Bu perdelerin kemiğe değdiği çizgi bir sırttır ve perdenin iki işi doğrudan bu sırta geçer: sırt hem liflerin tutunduğu yer hem de kemik yüzeyini iki bölgeye ayıran bir sınırdır. Sırtın bir yanındaki kaslar bir bölmeye, öbür yanındakiler başka bir bölmeye aittir.

Kalça kemiğinin üst kenarında da benzer bir düzen görülür. Karın duvarının üst üste duran üç yassı kası, bu kenarın dış dudağına, ortasına ve iç dudağına ayrı ayrı tutunur. Tek bir kenar, üç kas katının sırasını yan yana taşır. Kuru bir kemik üzerinde bile bir kret, komşu bölgelerin nerede bittiğini gösterir.

Klinik bağ: büyük trokanterin üstündeki ağrı

Açılıştaki kadına dönelim. Uyluk kemiğinin üst ucundaki büyük trokanter, kalçanın dış yanında derinin hemen altında hissedilen çıkıntıdır. Kalçayı yana açan ve yürürken leğen kemiğini dengede tutan kaslar, özellikle musculus gluteus medius ve ondan küçük olan komşusu, tendonlarıyla bu çıkıntının üst ve dış yüzüne tutunur. Tek ayak üstünde durulan her adımda, bu kaslar gövdenin ağırlığını dengelemek için güçlü biçimde kasılır. Bu büyük ve sürekli kuvvet, trokanterin bu kadar büyük olmasının nedenidir.

Aynı kuvvet, zamanla tendonların kemiğe tutunduğu alanda zorlanmaya yol açabilir. Tendonda küçük yırtıklar ve doku bozulması gelişir; tendonun üstündeki sürtünmeyi azaltan sıvı keseler de tahriş olabilir. Ağrı bu yüzden kalça ekleminin içinde değil, kemiğin dış yüzünde, tendonların tutunduğu yerdedir. O tarafa yatmak tendonu doğrudan trokanterle yatak arasında sıkıştırır; merdiven çıkmak ve tek ayak üstünde durmak tendonu güçlü biçimde çeker. Kalçanın dış yanındaki bu ağrı, çoğunlukla kırk yaş üstündeki kadınlarda görülür ve kalça ekleminin aşınmasıyla karıştırılabilir. Kasıkta ağrı olmaması ve eklemin her yöne rahat hareket etmesi, sorunun eklemde değil, onun dışındaki tutunma yerinde olduğunu gösterir. Ders 06-17'de dirseğin dış yanındaki epikondilde gördüğümüz düzenin bir benzeri burada, çok daha büyük bir tutunma yerinde ortaya çıkar.

Ölçek var, eşik yok

Bu dört adın arasında ölçülmüş bir eşik yoktur. Tüberkülün nerede bitip tüberozitenin nerede başladığını söyleyen bir sayı yoktur; trokanter adı da boyuta değil yere bağlıdır. Adlar uzun bir gelenek içinde yerleşmiştir ve aynı çıkıntıya farklı kaynaklarda farklı adlar verilebilir. Kesin olan, adların arkasındaki mekanizmadır: bir çıkıntının büyüklüğü oraya tutunanın gücünü, biçimi ise tutunanın biçimini gösterir.

Bunun pratik bir sonucu vardır. Bir işaretin adı hatırlanamadığında asıl bilgi kaybolmaz. Bölümün başında sorduğumuz iki soru iş görmeye devam eder: dışa mı, içe mi, içinden mi; ve orada ne tutunuyor, ne oturuyor, ne geçiyor?

Kendin dene

Toparlayalım

• Bir tutunma çıkıntısının büyüklüğü, oraya tutunan yapının gücünü yansıtır; geniş alan aynı kuvvetin yükünü dağıtır.
• Ölçeğin küçük ucunda tuberculum majus gibi tüberküller, ortasında tuberositas tibiae gibi tüberoziteler durur.
• Trokanter bir boyut sınıfı değil, uyluk kemiğinin üst ucundaki iki çıkıntıya verilmiş addır.
• İzin biçimi çekenin biçimidir: yuvarlak tendon tümsek, levha ya da septum intermusculare uzun bir sırt bırakır.
• Kret hem tutunma yeri hem iki bölge arasındaki sınırdır; crista iliaca karın duvarının kat kat kaslarını taşır.
• Büyük trokantere musculus gluteus medius ve komşusu tutunur; tendonlarının zorlanması kalçanın dış yanında, o tarafa yatınca artan ağrıya yol açar.
• Bu adlar arasında ölçülmüş bir eşik yoktur; adlar geleneğe, mekanizma ise kuvvete dayanır.

İki derstir yüzeyden dışa çıkan işaretleri okuduk: kayan eklem yüzlerini ve çekme izlerini. Bir sonraki derste içe girenlere geçiyoruz. Bu ailenin şaşırtıcı bir üyesi vardır: yüzeyin ortasında değil, kenarında duran bir çukur, üstü bir bağla ya da komşu bir kemikle kapandığında artık çukur olmaktan çıkar ve bir deliğe dönüşür. Oturan bir yapının bıraktığı çukurla geçen bir yapının bıraktığı oluğun nasıl ayrıldığını ve kenardaki çukurun neden ayrı bir adı olduğunu göreceğiz. Fossa, Sulkus, Çentik ve İnsisura.