Torakal Vertebralar

Açılış

Altmış yaşında bir adam, akciğerindeki bir kitle için göğüs ameliyatına alınacaktır. Ameliyattan önce anestezi uzmanı, ameliyat sonrası ağrıyı dindirmek için sırtından ince bir kateter yerleştirmek ister. Hastayı yatağın kenarına oturtur, öne doğru kamburlaştırır ve kürek kemiklerinin alt uçlarını parmaklarıyla bulur; bu uçları birleştiren hayalî çizgi, sırtın ortasındaki bir omurun çıkıntısına denk gelmektedir. Oradan iğneyi sokarken iğneyi deriye dik değil, belirgin biçimde yukarı doğru eğik tutar. Ameliyathanede yanında duran tıp öğrencisi, bir hafta önce gördüğü bel bölgesindeki iğnelemede iğnenin neredeyse dümdüz girdiğini hatırlar. Aynı omurganın iki bölgesinde iğne neden farklı açıyla ilerlemek zorundadır?

Göğüs omurlarını boyun ve bel omurlarından ayıran nedir? Kaburgalar omura nereden ve nasıl bağlanır? Ve bu bağlantılar göğüs bölgesinin hareketini neden kısar?

Bu derste ne olacak

Önce göğüs omurunu yeni komşularıyla, kaburgalarla tanıyacağız ve kaburganın omura hangi noktalardan tutunduğunu bulacağız. Sonra kaburganın neden çoğu zaman iki omura birden tutunduğunu ve bunun göğüs bölgesine ne yaptığını kuracağız. Ardından eklem yüzlerinin izin verdiği hareketle bölgenin gerçekte yapabildiği hareketi ayıracağız. En sonda kiremit gibi üst üste binen dikensi çıkıntılara bakıp açılıştaki iğneye döneceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Omurgadan gelmeyen komşular

Şimdiye kadar okuduğumuz her omur yalnız iki komşuyla eklem yapıyordu: üstündeki ve altındaki omurla. Göğüs bölgesinde buna yeni bir komşu eklenir. Her omura iki yandan birer kaburga bağlanır; omur artık omurganın dışından gelen kemiklerle de eklem yapar.

Göğüs omurunu bir boyun ya da bel omurundan bu bağlantıların izleri ayırır. Gövdenin yan yüzünde, üst ve alt kenarlarda küçük eklem yüzleri, fovea costalis, bulunur. Yan çıkıntının, processus transversus, ucunda da bir eklem yüzü daha vardır. Kaburga omura bu iki yerden tutunur: başıyla gövdeye, boynunun arkasındaki küçük tümsekle yan çıkıntıya. Kaburga ile yan çıkıntı arasındaki bu eklem articulatio costotransversaria adını alır.

Göğüs omurunun gövdesi yukarıdan bakıldığında kalp biçimine yakındır; boyun omurlarından iri, bel omurlarından küçüktür. Ortasındaki omur deliği ise görece küçük ve yuvarlaktır. Bu bölgede omurilik ile kanal duvarı arasında boyun bölgesindekinden daha az yedek alan kalır.

Kaburga neden iki omura tutunur

Akla gelen en basit düzen, her kaburganın yalnız kendi omuruna bağlanmasıdır. Göğsün orta bölümündeki kaburgalar böyle bağlanmaz. Kaburganın başı, kendi omurunun gövdesinin üst kenarına ve üstündeki omurun gövdesinin alt kenarına birden oturur; arada kalan omurlar arası diske de bir bağla tutunur. Bu yüzden orta göğüs omurlarının gövdesinde her yanda iki yarım eklem yüzü bulunur: biri kendi kaburgasının, öbürü alttaki kaburganın başı için.

Bu düzenin bir sonucu vardır. Yalnız kendi omuruna bağlanan bir kaburga o omurla birlikte hareket eder ve komşu omurlar arasındaki harekete karışmaz; taşınan bir yolcu olur. İki omura birden tutunan kaburga ise iki omurun arasındaki eklemi çaprazlar. Artık iki omur birbirinden bağımsız oynayamaz, çünkü ikisini birden tutan bir parça vardır. Kaburga göğüs duvarını kurarken omurgayı da bir payanda gibi destekler.

Bölgenin uçları bu düzenden sapar. T1'in gövdesinde 1. kaburga için tam bir eklem yüzü bulunur, çünkü 1. kaburga yalnız kendi omuruna bağlanır. Alt uçta, T10'dan T12'ye doğru, kaburgalar yeniden tek omura döner; son iki göğüs omurunun yan çıkıntılarında kaburga için eklem yüzü bulunmaz. Bölgenin uçlarında omurların komşu bölgeye benzemeye başlaması, atlas ile axis'te gördüğümüz kuralın bir başka örneğidir.

Bir yapıyı başka bir yapıya her bağlayışında, ondan bir hareket olanağını alırsın. Göğüs omuru, alt ve üst komşularıyla yaptığı eklemlere ek olarak her yanda kaburgalarla birkaç eklem daha yapar. Göğüs bölgesinin az hareket etmesi bir eksiklik değil, kaburgaları taşımanın bedelidir.

İzin ile imkân aynı şey değil

Ders 06-35'te tipik omuru okurken eklem yüzlerinin baktığı yönün o bölgenin hangi hareketi yapacağını belirlediğini görmüştük. Göğüs omurlarında yukarı bakan eklem yüzleri dikeye yakın durur ve geriye doğru bakar. Bu yüzler, merkezi omur gövdesinde olan bir yayın üzerine dizilmiş gibidir; böyle bir düzende iki yüz birbirine göre bu yay boyunca kayabilir. Yüzlerin biçimi dönmeye elverişlidir.

Gövdeni sağa sola çevirdiğinde dönmenin önemli bir bölümü gerçekten göğüs bölgesinden gelir. Ama yüzlerin izin verdiği kadar değil: kaburgalar ve önde göğüs kemiğine bağlanan kıkırdaklar bu izni kısar. Eklem yüzü bir bölgenin neye elverişli olduğunu söyler; bölgenin gerçekte ne yaptığı ise bütün kısıtların toplamından çıkar. Öne eğilme de göğüste sınırlıdır, çünkü kaburga kafesi ve önde birbirine yaklaşan kaburgalar gövdenin öne bükülmesine direnç gösterir.

Kiremit gibi binen çıkıntılar

Boyun omurlarında dikensi çıkıntılar kısa ve çatallıydı. Göğüs omurlarında uzun, ince ve belirgin biçimde aşağı doğru eğiktir. Göğsün ortasında bir omurun dikensi çıkıntısının ucu, kabaca altındaki omurun gövdesi hizasına kadar iner ve alttaki çıkıntının üstüne biner; bir çatının kiremitleri gibi.

Bu biçimin iki sonucu vardır. Uzun bir çıkıntı, kendisine tutunan sırt kaslarına uzun bir kaldıraç kolu verir. Üst üste binen çıkıntılar ise gövde geriye eğilirken birbirine yaklaşır ve geriye eğilmeyi kemikle sınırlar. Çıkıntıların arasındaki aralığı da daraltır: göğsün ortasında komşu iki dikensi çıkıntı arasındaki boşluk dar ve yukarı doğru eğik bir yarıktır. Çıkıntıları birbirine bağlayan yaylar arasında da sarımsı, esnek bir bağ, ligamentum flavum, gerilidir.

Klinik bağ: eğik giren iğne

Açılıştaki ameliyat masasına dönelim. Anestezi uzmanının yerleştirmek istediği kateter, epidural aralığa girecektir. İğne deriden geçip dikensi çıkıntılar arasındaki bağları aşar, ligamentum flavum'u deler ve bağın hemen arkasındaki epidural aralığa ulaşır. Kateter oraya bırakılır ve göğüs duvarının sinirlerini taşıyan köklerin çevresine ilaç verilir.

Kürek kemiklerinin alt uçlarını birleştiren çizgi, ayakta ve kollar yandayken genellikle T7'nin dikensi çıkıntısına denk gelir; anestezi uzmanı göğüs bölgesinde seviye bulmak için bu yer işaretini kullanır. İğnenin açısını ise çıkıntıların biçimi belirler. Bel bölgesinde dikensi çıkıntılar kısa ve yataydır, aralarındaki boşluk geniştir; iğne neredeyse dik ilerleyebilir. Göğsün ortasında ise çıkıntılar kiremit gibi üst üste bindiği için aradaki yarık yukarı doğru eğiktir. İğne bu yarığı izlemek için belirgin biçimde yukarı doğru açılandırılır ya da orta çizginin biraz yanından girilerek çıkıntıların altından geçirilir. Hastayı öne kamburlaştırmak, çıkıntıların arasını biraz açar.

Göğüs bölgesinde dikkat bir kat daha artar, çünkü bu seviyelerde kanalın içinde omurilik vardır ve kanal görece dardır. Bu yüzden göğüs bölgesindeki epidural iğneleme deneyim isteyen bir işlem sayılır ve iğne epidural aralığa ulaştığı anı fark etmek için özel bir teknikle ilerletilir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Göğüs omurları, vertebrae thoracicae, omurganın dışından gelen kemiklerle, kaburgalarla da eklem yapar.
• Kaburga omura başıyla gövdeye (articulatio capitis costae), tümseğiyle yan çıkıntıya tutunur.
• Orta göğüste kaburga başı iki omurun gövdesine birden oturur ve aradaki eklemi çaprazlayarak bir payanda gibi çalışır.
• 1. kaburga ve en alttaki kaburgalar tek omura bağlanır; bölgenin uçları tarifinden sapar.
• Eklem yüzleri dönmeye elverişlidir, ama kaburga kafesi bu izni kısar; izin ile imkân aynı şey değildir.
• Uzun, aşağı eğik dikensi çıkıntılar kiremit gibi üst üste biner, geriye eğilmeyi kemikle sınırlar.
• Bu çıkıntıların arası dar ve eğik olduğu için göğüs bölgesinde epidural iğne yukarı doğru açılandırılır.

Bu derste göğüs bölgesinde dönmeyi sınırlayan kısıtları saydık: yanlarda kaburgalar, arkada üst üste binen çıkıntılar ve eklem yüzlerinin yönü. Bir sonraki derste bele iniyoruz. Orada kaburga yoktur, dikensi çıkıntılar da kısa ve yataydır; iki kısıt kalkmış olduğu hâlde bel göğüsten daha serbest dönmez. Geriye kalan tek değişkenin, eklem yüzlerinin yönünün, tek başına neler yapabildiğini göreceğiz. Lomber Vertebralar.