Tipik Kaburga

Açılış

Altmış dokuz yaşında, kalp yetmezliği olan bir kadın birkaç haftadır giderek artan nefes darlığıyla hastaneye yatırılır. Göğüs grafisinde sağ akciğerin alt bölümünü kaplayan bir sıvı görülür. Göğüs hastalıkları uzmanı sıvıdan örnek almaya ve bir bölümünü boşaltmaya karar verir. Hastayı yatağın kenarına, öne doğru bir masaya yaslanarak oturtur, sırtındaki sıvının seviyesini ultrasonla işaretler ve kaburgaları parmaklarıyla tek tek bulur. İğneyi iki kaburganın arasına sokarken öğrencisine, iğnenin alttaki kaburganın üst kenarını sıyırarak girmesi gerektiğini, üstteki kaburganın alt kenarına asla yaklaşmaması gerektiğini söyler. Öğrenci sorar: iki kaburganın arası zaten dar bir aralık, iğnenin bu aralığın hangi yanından girdiği neden bu kadar önemli?

Bir kaburga omurgaya ve sternuma nasıl bağlanır? Nefes alırken kalkan bir kaburga göğüs kafesini nasıl büyütür? Ve kaburganın alt kenarında ne gizlidir?

Bu derste ne olacak

Önce tipik bir kaburgayı arkadan öne izleyip parçalarını tanıyacağız. Sonra arkadaki iki eklemin kaburgaya nasıl bir dönme ekseni verdiğini kuracağız. Ardından eğik duran bir kaburganın kalkarken göğsü neden genişlettiğini ve bunun üst ve alt kaburgalarda neden farklı sonuç verdiğini göreceğiz. En sonda kaburganın alt kenarındaki oluğa bakıp açılıştaki iğneye döneceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Arkadan öne bir kaburga

Göğsün ortasındaki kaburgalar, kabaca 3. ile 9. arasındakiler, aynı ortak planı taşır; bu yüzden tipik kaburga sayılır. Birini arkadan öne izleyelim.

Arka uçta baş bulunur. Başın üzerinde, ortadaki ince bir sırtla ayrılan iki küçük eklem yüzü vardır. Ders 06-38'de kaburga başının iki omurun gövdesine birden tutunduğunu görmüştük: bu iki yüzden biri kendi omuruna, öbürü üstteki omura bakar. Baştan sonra kısa bir boyun gelir, collum costae. Boynun dış ucunda, kaburganın arka yüzünde tüberkül yer alır; onun eklem yüzü omurun yan çıkıntısının ucuna oturur.

Tüberkülden biraz ötede kaburga keskin bir dönüş yapar ve öne doğru kıvrılır: angulus costae. Sırt kaslarının bir bölümü bu açının hemen iç yanına tutunur. Ardından uzun, yassı ve kavisli gövde gelir, corpus costae. Gövde göğsün yuvarlaklığını izleyerek yandan ve önden dolanır. Ön uçta kemik biter ve bir önceki derste gördüğümüz kıkırdak devralır; kıkırdak kaburgayı sternuma bağlar.

Kaburganın gövdesi yalnız kavisli değil, aynı zamanda kendi ekseni çevresinde hafifçe burulmuştur. Masaya konan bir kaburganın iki ucu birden masaya değmez. Bu burulma, kaburganın göğüs kafesinin eğri yüzeyine oturabilmesi içindir.

İki eklem, bir eksen

Arka uçta iki ayrı eklem vardır: başın omur gövdeleriyle yaptığı eklem ve tüberkülün yan çıkıntıyla yaptığı eklem, articulatio costotransversaria. İki ayrı noktadan tutturulan bir çubuk her yöne oynayamaz; ancak bu iki noktadan geçen çizginin çevresinde dönebilir. Kaburganın başından tüberkülüne, boyun boyunca uzanan bu çizgi kaburganın dönme eksenidir. Kaburga nefes alırken bu eksen çevresinde kalkar, nefes verirken iner.

Eğik bir çubuğun kalkması

Kaburgaya yandan bak: arka ucu yüksekte, ön ucu aşağıdadır. Kaburga yatay değil, arkadan öne doğru aşağı eğik durur. Göğsün orta ve alt bölümünde bu eğim belirgindir.

Eğik bir çubuğu arka ucundan tutup yukarı kaldırdığını düşün. Ön uç yalnız yukarı gitmez; çubuk yataya yaklaştıkça uzandığı doğrultu değişir ve ön uç aynı zamanda öne doğru da ilerler. Kaburga yatay dursaydı, kalkarken ön ucu öne değil, geriye doğru çekilirdi ve kafesi büyütmezdi. Göğsün genişlemesi, kaburganın hareketinden önce duruşundan gelir: eğim, dönmeyi genişlemeye çevirir.

Eksenin yönü de önemlidir ve üst ile alt kaburgalarda farklıdır. Üst kaburgalarda eksen daha çok sağdan sola, enine uzanır. Bu eksen çevresinde kalkan kaburganın ön ucu öne gider ve sternumu öne iter; göğsün ön arka derinliği artar. Bu harekete, bir tulumba kolunun kalkışına benzediği için tulumba kolu hareketi denir. Alt kaburgalarda eksen daha çok önden arkaya uzanır. Bu eksen çevresinde kalkan kaburganın ortası yana açılır; göğsün eni artar. Bu da bir kova sapının kalkışına benzetilir. Kafes böylece aynı tür hareketle, yalnız eksen yönlerini değiştirerek, iki doğrultuda birden genişler.

Kaburganın alt kenarı

Kaburga gövdesinin iç yüzünde, alt kenara yakın bir oluk uzanır: sulcus costae. Bu oluktan, iki kaburganın arasındaki aralığın damarları ve siniri geçer. Yukarıdan aşağıya sırasıyla bir toplardamar, bir atardamar ve bir sinir dizilir. Toplardamar ve atardamar oluğun içinde korunurken sinir genellikle oluğun alt kenarında, daha açıkta kalır.

Bu konumun bir mantığı vardır. Kemiğin üst kenarında gitselerdi kaburgalar arası aralığa doğrudan açık kalırlardı. Dış yüzde gitselerdi kafesin dışında, kasların arasında kalırlardı. Alt iç kenarda ise iki koruma birden vardır: kafesin içindedirler ve kemiğin kenarının altında saklanırlar. Bu ana demetten başka, aralığın alt bölümünde, alttaki kaburganın üst kenarına yakın seyreden ince yan dallar da bulunur.

Klinik bağ: kaburganın üstünden giren iğne

Açılıştaki hastaya dönelim. Göğüs ile akciğer arasındaki zar boşluğuna biriken sıvıya ulaşmak için iğne iki kaburganın arasındaki aralıktan geçmek zorundadır. Aralığın üst kenarında, üstteki kaburganın oluğunda, damar ve sinir demeti yatar. Bu demetin atardamarı yaralanırsa göğüs boşluğuna kanama olabilir; sinir yaralanırsa ağrı ve uyuşma kalabilir.

Uzmanın kuralı bu yüzdendir: iğne aralığa, alttaki kaburganın üst kenarının hemen üstünden girer. Böylece üstteki oluktaki ana demetten uzak kalınır. İğnenin kemiğin tam kenarına yapışmaması, aralığın alt bölümündeki ince yan dallar düşünülerek önerilir. Aynı ilke, göğse tüp yerleştirilirken ve kaburgalar arası sinirleri uyuşturmak için iğne yapılırken de geçerlidir; sinir uyuşturmada ise iğne tam tersine, sinire ulaşmak için kaburganın alt kenarına doğru yönlendirilir.

İğnenin girdiği yükseklik de kaburganın biçimiyle ilgilidir. Sırtta, kaburga açısının dış yanında oluk en derin ve en belirgin hâlindedir; öne doğru gidildikçe demet oluğun dışına çıkar ve aralığın ortasına yaklaşır.

Kendin dene

Toparlayalım

• Tipik bir kaburga arkadan öne baş, collum costae, tuberculum costae, angulus costae ve corpus costae olarak izlenir; ön ucu kıkırdakla sternuma bağlanır.
• Baş iki omurun gövdesine, tüberkül yan çıkıntıya tutunur; iki eklem birlikte kaburganın dönme eksenini kurar.
• Kaburga arkadan öne aşağı eğiktir; eğik bir çubuk kalkarken öne de gittiği için kafes büyür.
• Üst kaburgalarda eksen enine uzanır ve göğsün derinliği artar; alt kaburgalarda eksen önden arkaya uzanır ve göğsün eni artar.
• Kaburgalar arası damarlar ve sinir, kaburganın alt iç kenarındaki sulcus costae'de, kafesin içinde ve kemiğin altında korunur.
• Göğüs boşluğuna giren iğne, ana demetten uzak kalmak için alttaki kaburganın üst kenarının hemen üstünden geçirilir.

Bu derste göğsün ortasındaki kaburgaların ortak planını kurduk. Bir sonraki derste bu plana uymayan kaburgalara bakıyoruz. En üstteki kaburga neredeyse yatay durur; en alttakilerin ön ucu ise hiçbir yere bağlanmaz. Bu farkları bir istisna listesi olarak değil, kafesin ortak işine ne kadar katıldıklarıyla okuyacağız. Atipik Kaburgalar.