Tenodez Etkisi

Açılış

Elini tamamen gevşet ve öteki elinle bileğini yavaşça geriye doğru, el sırtına doğru bük. Parmaklarını hiç kasmadığın hâlde hafifçe kıvrıldıklarını göreceksin. Sonra bileğini avuç yüzüne doğru bük: bu kez parmakların kendiliğinden açılır. Bu hareketlerde hiçbir kas kasılmaz. Parmakları büken kasların tendonları bileğin önünden, parmakları açan kasların tendonları bileğin arkasından geçer; bilek bir yöne büküldüğünde öteki yandaki tendonlar gerilir ve parmakları kendi yönlerine çeker. Bu edilgen harekete tenodez etkisi denir. Omuriliğin boyun bölgesinden yaralanmış ve parmaklarını hareket ettiremeyen bazı hastalar, bu etkiyi kullanarak bir bardağı ya da bir kalemi kavrayabilir.

Kas kasılmadan parmaklar nasıl kapanabilir? Parmaklarını kıpırdatamayan bir hasta neden bileğini kaldırarak bir şeyi tutabilir? Ve bir el yaralanmasında hekim, hastaya hiçbir şey yaptırmadan kesilmiş bir tendonu nasıl fark eder?

Bu derste ne olacak

Önce tenodez etkisinin mekanizmasını, iki eklemli parmak kaslarının bileğin konumuna bağlı olarak nasıl gerilip gevşediğini göreceğiz. Sonra bu etkinin sağlıklı elde, kavramanın gücünü ve açılmasını nasıl kolaylaştırdığını ele alacağız. Ardından el yaralanmalarında tenodez etkisinin bir muayene aracı olarak nasıl kullanıldığını inceleyeceğiz. Son olarak omurilik yaralanmasında bu etkinin bir kavrama yöntemine nasıl dönüştürüldüğünü ve cerrahinin bunu nasıl güçlendirdiğini göreceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Bilek parmakları nasıl hareket ettirir

Ders 08-17'de iki eklemli bir kasın bir eklemde gerildiğinde öteki eklemdeki hareketi sınırladığını gördük. Parmakları büken musculus flexor digitorum superficialis, musculus flexor digitorum profundus ve başparmağı büken musculus flexor pollicis longus, bileğin önünden ve parmak eklemlerinin önünden geçer. Bu kasların uzunluğu sınırlıdır; bilek geriye büküldüğünde tendonları bilekte gerilir ve bu gerilim parmakları avuca doğru çeker.

Parmakları açan musculus extensor digitorum ise bileğin ve parmakların arka yüzünden geçer. Bilek avuç yüzüne doğru büküldüğünde bu kasın tendonları gerilir ve parmakları açar. Tenodez etkisi böylece pasif yetersizliğin bir araca dönüşmüş hâlidir: bir kasın bir eklemde gerilmesi, öteki eklemde hareket üretir. Kasın kasılması gerekmez; tendonun ve kasın edilgen gerilimi yeterlidir.

Sağlıklı elde tenodez

Sağlıklı bir el bu etkiyi her kavramada kullanır. Bir şeyi sıkıca tutarken bilek hafifçe geriye kalkık durur; bu konumda parmak bükücüleri bilekte hafifçe gerilir ve kavramaya kendiliğinden katkıda bulunur. Ders 08-13'te gördüğümüz gibi parmakları büken güçlü kaslar önkoldadır; bileğin konumu bu kasların boyunu ve dolayısıyla kavramanın gücünü belirler.

Bir nesneyi bırakırken ise bilek çoğunlukla hafifçe öne bükülür ve parmakları açan kasların gerilmesi parmakların açılmasına yardım eder. Bir çekici tutup bırakmaktan bir kalemi alıp koymaya kadar birçok günlük harekette bilek ve parmaklar bu yüzden birbirine ters yönde hareket eder.

Aynı düzen ayakta da vardır. Ayak parmaklarını büken musculus flexor digitorum longus ve ayak başparmağını büken musculus flexor hallucis longus ayak bileğinin arkasından geçer. Ayak bileği yukarı doğru büküldüğünde bu kasların tendonları gerilir ve ayak parmakları kas kasılması olmadan hafifçe kıvrılır. Yürürken ayağın yere bastığı her adımda bu edilgen gerilim, ayak parmaklarının yere tutunmasına katkıda bulunur.

Klinik bağ: kesik tendonu bulmak

El yaralanmalarında tenodez etkisi, hastanın işbirliği gerekmeyen bir muayene aracıdır. Dinlenen bir elde parmaklar düzenli bir basamak oluşturur: işaret parmağı en az, serçe parmak en çok bükülüdür. Hekim hastanın bileğini edilgen olarak geriye büktüğünde bu basamak daha belirginleşir ve bütün parmaklar birlikte avuca doğru kıvrılır.

Bir parmağın bükücü tendonu kesilmişse, o parmak bileğin hareketine yanıt vermez ve öteki parmaklar kıvrılırken düz kalır. Bu bulgu, ağrılı ya da bilinci kapalı hastalarda, küçük çocuklarda ve muayeneye katılamayan kişilerde tendon kesisini fark etmeyi sağlar. Aynı muayene bileğin öne bükülmesiyle açıcı tendonlar için de yapılabilir.

Klinik bağ: omurilik yaralanmasında kavrama

Omuriliğin boyun bölgesinin altıncı segmenti düzeyinde yaralanan kişilerde bileği geriye büken kaslar, musculus extensor carpi radialis longus ve brevis, çoğunlukla çalışır; ama parmakları büken kaslar felçlidir. Bu kişiler bileklerini etkin olarak geriye bükerek parmaklarını tenodez etkisiyle kapatabilir ve hafif nesneleri tutabilir. Bileklerini gevşetip öne düşürdüklerinde parmakları açılır ve nesneyi bırakırlar.

Bu kavramanın işe yaraması için parmak bükücülerinin biraz kısa kalması gerekir. Bu yüzden bu hastaların bakımında parmak bükücüleri, bilek geriye bükülüyken parmaklar tamamen açılacak biçimde gerilmez. Moberg 1975'te, başparmağı büken kasın tendonunu önkol kemiğine sabitleyerek bu kavramayı güçlendiren bir ameliyat tanımladı; bilek geriye büküldüğünde başparmak işaret parmağının yan yüzüne bastırılır ve bir anahtarı tutar gibi güçlü bir kavrama elde edilir.

Bir üst düzeyde, beşinci boyun segmentinde yaralanan kişilerde bileği geriye büken kaslar da zayıf olabilir ve tenodez kavraması kurulamaz. Bu kişilerde dirseği büken ve bu düzeyde çoğunlukla çalışmaya devam eden musculus brachioradialis'in tendonu, bileği geriye büken musculus extensor carpi radialis brevis'e aktarılabilir. Aktarılan kas bileği geriye bükmeyi öğrenir ve hasta tenodez kavramasını kullanmaya başlar. Bu ameliyatlar, bir kasın işini değiştirmek için tendonların yolunu yeniden düzenler ve iki eklemli parmak kaslarının edilgen gerilimini bir kavrama aracına dönüştürür.

Kendin dene

Toparlayalım

• Tenodez etkisi, iki eklemli kasların tendonlarının bir eklemde gerilip öteki eklemi edilgen olarak hareket ettirmesidir.
• Bilek geriye büküldüğünde musculus flexor digitorum superficialis, profundus ve musculus flexor pollicis longus gerilir ve parmaklar kapanır.
• Bilek öne büküldüğünde musculus extensor digitorum gerilir ve parmaklar açılır.
• Sağlıklı elde kavrarken bilek hafifçe geriye kalkar ve parmak bükücülerine edilgen bir katkı sağlar.
• Bileğin edilgen hareketine yanıt vermeyen düz bir parmak, bükücü tendonun kesildiğini düşündürür.
• Altıncı boyun segmenti düzeyinde omurilik yaralanmasında bileği açan kaslar çalışır; hasta tenodez kavramasıyla nesne tutar.
• Moberg'in 1975 ameliyatı başparmak bükücüsünün tendonunu sabitleyerek bu kavramayı güçlendirir.

Bu derste bir kasın boyunun, bileğin konumuyla değiştiğini ve bu değişikliğin kas kasılmadan bile bir gerilim ürettiğini gördük. Kas kasıldığında ürettiği kuvvet de kasın o anki boyuna bağlıdır: kas ne çok kısa ne çok uzunken en güçlüdür. Bir sonraki derste bu ilişkiyi bütün kas düzeyinde ele alacak ve bir eklemin açısının o eklemdeki gücü nasıl belirlediğini göreceğiz. Kas Uzunluğu–Gerilim İlişkisi.