Sternum

Açılış

Bir alışveriş merkezinde yetmiş sekiz yaşında bir adam birden yere yığılır; nefes almamakta, nabzı alınamamaktadır. Kalabalıktan, ilk yardım kursunu yeni bitirmiş bir üniversite öğrencisi koşar, adamı sırtüstü yatırır ve ellerini üst üste koyup göğsünün ortasına, göğüs kemiğinin alt yarısına yerleştirir. Kollarını kilitleyip dakikada yüzü aşkın hızla, göğsü beş altı santim kadar çökertecek biçimde bastırmaya başlar. İlk birkaç basıda avuçlarının altında çıtırtılar hisseder ve bir an duraksar. Ambulans ekibi gelip görevi devraldığında paramedik ona durmamakla doğru yaptığını söyler: yaşlı bir insanda bu çıtırtılar sık görülür. Öğrenci sonradan merak eder: göğüs kafesi kalbi korumak için sert bir kutu değil miydi? Nasıl oluyor da her basıda beş santim çöküp yeniden açılıyordu, ve o çıtırtılar neydi?

Göğüs kafesinin önünde neden tek bir kemik vardır? Kalbi ve akciğerleri korumak için kapalı olan bir kafes, nefes alırken nasıl genişleyebilir? Ve göğüs kemiği neden tek parça değil de birden fazla bölümden oluşur?

Bu derste ne olacak

Önce kaburgaların önde tek bir kemiğe bağlanmasının kafese ne kazandırdığını soracağız. Sonra kapalı bir kafesin nasıl genişleyebildiğini, kemik ile kıkırdak arasındaki iş bölümünden kuracağız. Ardından göğüs kemiğinin bölümlerini ve her birine düşen işi okuyacağız. En sonda elle bulunan bir yer işaretine bakıp açılıştaki göğüs basısına döneceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Neden önde tek bir kemik

Sternumun ne işe yaradığını görmek için önce o olmasaydı ne olacağını düşünelim. Kaburgalar arkada omurgaya tutunmuş, öne doğru uzanmış ve uçları serbest kalmış olsun. Göğsün önünde bir kemik duvar olmazdı; kalbin önü yalnız kasla örtülü kalırdı. Daha önemlisi, her kaburga bağımsız oynardı: biri kalkarken öteki inebilir, her biri ayrı bir yöne itilebilirdi.

Sternum kaburgaların ön uçlarını tek bir kemikte toplar. Böylece kaburgalar birbirine bağlanmış olur ve tek bir kafes gibi hareket eder. Ders 06-38'de kaburganın arkada iki omuru birbirine bağlayan bir payanda gibi çalıştığını görmüştük; sternum önde aynı işi bütün kaburgalar için yapar. Göğüs kafesini kemiklerin bir yığını olmaktan çıkarıp bir sistem yapan şey, önde ve arkada toplanmalarıdır.

Kapalı kafes nasıl genişler

Kaburgalar sternuma doğrudan kemikle bağlanmaz. Kaburganın kemik bölümü önde biter ve devamı bir kıkırdak şerit olarak sternuma ulaşır: cartilago costalis. Üst yedi kaburganın kıkırdağı doğrudan sternuma bağlanır; altındakiler ise bir üstteki kıkırdağa katılır.

Kafesin arka ve yan duvarları kemiktir, ön ortası kemiktir; koruma sağlanmıştır. Ama kaburga ile sternumun arasındaki her bağlantı kıkırdaktır ve kıkırdak eğilip burulabilir. Nefes alınırken kaburgalar kalkar ve kıkırdaklar hafifçe burularak bu harekete izin verir. Esneklik kafesin her yerine dağıtılmamıştır; dağıtılsaydı kafes bütünüyle yumuşar ve koruma işini kaybederdi. Bunun yerine sertlik korunmuş, esneme kemik ile sternum arasındaki dar bir şeride toplanmıştır.

Burun sırtının kemik, ucunun kıkırdak olduğunu görmüştük: biçimi korumak ile esnemek çeliştiğinde iş iki malzemeye bölünüyordu. Göğüs kafesinde aynı bölünme vardır, yalnız sınır başka bir yere konmuştur.

Bölümler ve işleri

Sternum tek bir levha değildir; üç bölümden oluşur ve her bölüme farklı bir iş düşer.

Manubrium en geniş ve en kalın bölümdür. Üst kenarının ortasında boynun altındaki çukura denk gelen bir çentik, incisura jugularis, bulunur. Bu çentiğin iki yanında köprücük kemikleriyle eklem yapan yüzler vardır: articulatio sternoclavicularis. Kolun gövde iskeletine bağlandığı tek eklem burasıdır; manubrium, kaburgalardan başka bir sistemden gelen yükü de karşılar. 1. kaburganın kıkırdağı da manubriuma bağlanır.

Gövde uzun ve görece incedir. Gelişimde birkaç ayrı kemik parçasının kaynaşmasıyla oluşur; ön yüzünde bu kaynaşmanın izleri hafif enine çizgiler olarak kalır. Kenarları boyunca sıra sıra kaburga kıkırdaklarının bağlandığı çentikler bulunur.

Ksifoid çıkıntı küçük ve incedir; uzun süre kıkırdak kalır ve çoğu zaman orta yaşlarda kemikleşir. Ona kaburga bağlanmaz. Karın duvarının kaslarının bir bölümü ve göğüs ile karnı ayıran kas, diyafram, buraya tutunur. Biçimi kişiden kişiye çok değişir: kimi zaman çatallı, delikli ya da öne kıvrıktır.

Sternum yassı bir kemiktir: iki ince dış kemik levhanın arasında süngerimsi bir kemik katmanı vardır ve bu katman erişkinlikte de kırmızı ilik taşır.

Elle bulunan sayma noktası

Boynunun altındaki çukurda, incisura jugularis'in üstünde parmağını tut ve aşağı kaydır. Birkaç santim sonra manubrium ile gövdenin birleştiği yerde hafif bir enine çıkıntı hissedeceksin: angulus sterni. Manubrium ile gövde burada hafif bir açıyla birleşir ve aradaki kıkırdak eklem, nefes alıp verirken küçük bir menteşe hareketine izin verir.

Bu çıkıntının pratik değeri büyüktür, çünkü 2. kaburganın kıkırdağı tam bu hizada bağlanır. Sternal açıyı bulan biri parmağını yana kaydırarak 2. kaburgayı bulur ve kaburgaları oradan aşağı doğru sayabilir. Göğüs dinlenirken, göğüse bir iğne ya da tüp yerleştirilirken ve kalp elektrotları yapıştırılırken seviye bu yer işaretinden sayılır. Sternal açı arkada yaklaşık olarak dördüncü ile beşinci göğüs omurları arasındaki diskin hizasına denk gelir.

Klinik bağ: göğüs basısı

Açılıştaki alışveriş merkezine dönelim. Göğüs basısında eller sternumun alt yarısına konur. Sternum kalbin hemen önündedir; bastırıldığında kalp sternum ile omurga arasında sıkışır ve kan damarlara itilir. Bırakıldığında kafes kendi esnekliğiyle eski biçimine döner ve kalp yeniden kanla dolar.

Bu gidip gelmeyi mümkün kılan, kemik ile sternum arasındaki kıkırdak şerittir. Sert bir kutu olsaydı göğüs beş santim çökmezdi. Kıkırdaklar eğilir, sternum omurgaya doğru iner ve basınç kalkınca kafes geri yaylanır.

Ellerin alt yarıya konmasının bir nedeni de ksifoid çıkıntıdır. Ellerin daha aşağıya, bu ince uca bastırması, basının etkisini azaltır ve çıkıntının altındaki karın organlarını zorlayabilir.

Çıtırtıların açıklaması da kıkırdaktadır. Yaşla birlikte kaburga kıkırdakları kireçlenir ve esnekliklerini yitirir; yaşlı bir insanın kafesi gence göre daha sert ve kırılgandır. Göğüs basısı sırasında kaburgaların ya da sternumun kırılması bu yüzden yaşlılarda sık görülür. Bu kırıklar basıyı bırakmak için bir neden sayılmaz, çünkü basının yapılmaması hayatı kaybettirir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Sternum kaburgaların ön uçlarını tek bir kemikte toplar; kaburgalar böylece tek bir kafes gibi hareket eder.
• Kaburgalar sternuma kemikle değil, cartilago costalis ile bağlanır; esneme bu kıkırdak şeritte toplanmıştır.
• Manubrium sterni köprücük kemikleriyle eklem yapar ve 1. kaburgayı karşılar; kol kuşağının gövdeye bağlandığı tek eklem buradadır.
• Corpus sterni kaynaşmış parçalardan oluşur ve kaburga kıkırdaklarının çoğunu toplar.
• Processus xiphoideus uzun süre kıkırdak kalır; ona kaburga değil, karın kasları ve diyafram tutunur.
• Angulus sterni 2. kaburganın hizasıdır; kaburgalar oradan sayılır.
• Göğüs basısında sternum kıkırdakların esnekliği sayesinde çöker ve geri yaylanır; kireçlenmiş kıkırdaklı yaşlı göğüs daha kolay kırılır.

Bu derste göğüs kafesinin ön duvarını kurduk; arka duvarını da göğüs omurlarıyla görmüştük. Bir sonraki derste ikisini birleştiren parçaya, kaburganın kendisine bakıyoruz. Nefes alınırken kaburgalar kalkar; ama bir çubuğun yukarı kalkması kafesin enini ve derinliğini neden büyütsün? Cevabı kaburganın hareketinde değil, kafesteki eğik duruşunda arayacağız. Tipik Kaburga.