Skapula

Açılış

Elli iki yaşında bir öğretmen, meme kanseri nedeniyle sağ memesinden ve koltuk altındaki lenf düğümlerinden ameliyat edilir. Ameliyattan birkaç hafta sonra fizik tedaviye başladığında terapist bir şey fark eder: kadın ellerini duvara dayayıp itmeye çalıştığında sağ kürek kemiğinin iç kenarı sırttan kalkıp bir kanat gibi dışarı çıkmaktadır. Kadın da sağ kolunu omuz hizasının üstüne kaldırmakta zorlandığını, saçını toplarken kolunun bir yerde takıldığını söyler. Omuz ekleminde bir sorun yoktur; kolunu masaya dayayıp yukarı kaydırdığında eklem rahatça hareket eder. Cerrah ona, koltuk altında göğüs duvarının üzerinden inen ince bir sinirin ameliyat sırasında zedelenmiş olabileceğini, bu sinirin kürek kemiğini göğse bastıran bir kası çalıştırdığını anlatır. Kadın şaşırır: kürek kemiği bir kemik değil miydi, sırtta yerinde durması için neden bir kasa ihtiyaç duysun?

Kürek kemiği gövdeye nasıl bağlanır? Kolu başın üstüne kaldırmak neden yalnız omuz ekleminin işi değildir? Ve kürek kemiğinin yassı biçimi ile üzerindeki çıkıntılar neyi gösterir?

Bu derste ne olacak

Önce kürek kemiğini yüzleri, kenarları, köşeleri ve çıkıntılarıyla adlandıracağız. Sonra bu kemiğin gövdeye bir eklemle değil, kaslarla bağlanmasının neyi kazandırdığını kuracağız. Ardından kolu kaldırırken kürek kemiğinin yaptığı dönmeyi ve iki eklemin iş bölümünü göreceğiz. En sonda kemiği göğse bastıran kası ve onun sinirini izleyip açılıştaki öğretmene döneceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Kemiği tanımak

Skapula göğüs kafesinin arkasında, kabaca 2. ile 7. kaburgalar arasında duran ince bir üçgen levhadır. Üç kenarı vardır: omurgaya bakan iç kenar, koltuk altına bakan dış kenar ve kısa üst kenar. Üç köşesi vardır: üst köşe, alt köşe, angulus inferior, ve eklem yuvasını taşıyan kalın dış köşe. Üst kenarın dış ucunda, bir sinirin geçtiği küçük bir çentik, incisura scapulae, bulunur.

Kemiğin göğse bakan ön yüzü sığ bir çukurdur: fossa subscapularis. Bu çukuru dolduran kas, kolu içe döndüren güçlü bir kastır. Arka yüzü ise spina tarafından ikiye bölünür: spinanın üstünde küçük bir çukur, altında daha geniş bir çukur vardır ve ikisi de humerusa uzanan kaslarla doludur. Spina dışa doğru kalınlaşır ve akromiyon olarak omzun tepesinde sonlanır. Ders 06-46'da klavikulanın dış ucunun akromiyonla eklem yaptığını görmüştük. Korakoid çıkıntı ise üst kenardan öne kıvrılır; klavikulayı skapulaya bağlayan güçlü bağ ve bazı kol ve göğüs kasları buraya tutunur.

Dış köşedeki cavitas glenoidalis armut biçimli, sığ bir yuvadır. Humerusun başı bu yuvaya oturur ve omuz eklemi kurulur. Yuvanın hemen üstünde ve altında, kolun ön ve arka kaslarının birer başının tutunduğu küçük tümsekler bulunur.

Kemik eklem yerine kas askısı

Skapulanın göğüs kafesiyle hiçbir kemik eklemi yoktur. Gövdeye kemikle bağlanan tek yeri, klavikula üzerinden geçen dolaylı bir yoldur. Kemik göğsün arka yüzünde, kaburgaların üzerinde, kaslarla tutulur ve bu yüzeyde kayar.

İki bağlanma biçimi aynı şeyi vermez. Bir eklem iki kemiği birbirine bağlarken hareketlerini de belirli eksenlere ve genişliklere sınırlar. Kas askısında ise sabit bir eksen yoktur: kemiği kaslar tutar ve hangi kasın ne kadar çektiğine göre kemik yukarı, aşağı, öne, arkaya kayabilir ve dönebilir. Kas askısı tutar, ama hareketi sınırlamaz.

Ders 06-45'te kolun işinin ulaşmak olduğunu ve omzun gövdeye gevşek bağlanmasının ulaşma alanını büyüttüğünü görmüştük. Skapula bu gevşekliğin merkezidir. Kemik bir eklemle kaburgalara sabitlenseydi, omuz eklemi gövdeye göre hep aynı yerde kalırdı ve kol çok daha dar bir alanda hareket ederdi.

Kolu kaldırmak: iki eklemin işi

Kolunu yana doğru, başının üstüne kadar kaldırdığında hareketin hepsi omuz ekleminde olmaz. Hareketin başlangıcından sonra skapula da döner: alt köşesi yana ve öne doğru kayar, eklem yuvası yukarı bakmaya başlar. Böylece humerusun başı, yukarı dönen yuvanın içinde hareket etmeye devam eder.

Bu iki hareket belli bir oranda birlikte ilerler. Kolun yana kaldırılmasının yaklaşık üçte ikisi omuz ekleminde, üçte biri ise skapulanın göğüs üzerinde dönmesiyle olur. Kol başın üstüne tam kaldırıldığında, toplam hareketin yaklaşık 120 derecesi omuz ekleminden, 60 derecesi skapuladan gelir. Skapula bir eklemle sabitlenseydi, bu son pay olmazdı ve kol omuz hizasını pek geçemezdi.

Skapulayı yukarı döndüren iki kas birlikte çalışır. Sırtın üst bölümünü kaplayan trapez kasın üst lifleri akromiyonu yukarı ve içe çeker. Göğsün yan duvarını saran ön dişli kasın alt lifleri ise alt köşeyi yana ve öne çeker. İki kuvvet, kemiği bir eksen çevresinde döndüren bir çift oluşturur.

Göğse bastıran kas

Ön dişli kas, musculus serratus anterior, üst sekiz kaburganın yan yüzlerinden testere dişi gibi başlar, göğüs duvarının üzerinden geriye dolanır ve skapulanın iç kenarının ön yüzüne tutunur. Bu kas skapulayı göğüs duvarına bastırır ve öne doğru kaydırır; alt lifleri de kemiği yukarı döndürür. Bir şeyi önüne doğru iterken ya da yumruk atarken skapulayı göğüs boyunca öne taşıyan kas budur.

Bu kası çalıştıran sinir, nervus thoracicus longus, boyundaki sinir köklerinden çıkar ve koltuk altında, ön dişli kasın dış yüzü üzerinde, göğüs duvarı boyunca aşağı iner. Sinirin bu yolu yüzeyseldir: kasın üstünde, deri ve yağ dokusunun hemen altında uzanır.

Klinik bağ: kanatlı skapula

Açılıştaki öğretmene dönelim. Koltuk altındaki lenf düğümleri çıkarılırken cerrah, göğüs duvarı üzerinde uzanan bu ince siniri korumaya çalışır; ama sinir kimi zaman zedelenebilir. Sinir çalışmadığında ön dişli kas da çalışmaz ve skapulayı göğse bastıran kuvvet kaybolur.

Kas askısının kaybı en açık, bir şeyi iterken görülür. Eller duvara dayanıp itildiğinde, kol kuvveti skapulayı geriye iter; onu göğse bastıracak kas çalışmadığı için skapulanın iç kenarı ve alt köşesi göğüs duvarından kalkar ve sırtta bir kanat gibi dışarı çıkar. Bu tabloya kanatlı skapula denir. Kol yana kaldırılırken de skapula yeterince yukarı dönemez. Omuz eklemi kendi payını yapsa da skapulanın payı eksik kaldığı için kol omuz hizasının üstüne kaldırılmakta zorlanır.

Kadının omuz eklemi sağlamdır; eksik olan, eklem yuvasını taşıyan kemiği yerinde tutan ve döndüren kastır. Sinirin işlevi zamanla kısmen ya da tamamen geri dönebilir. Bu süreçte fizik tedavi, skapulayı tutan öbür kasları güçlendirmeye yönelir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Scapula göğüs kafesinin arkasında duran yassı, üçgen bir levhadır; ön yüzünde fossa subscapularis, arka yüzünde spina scapulae ve onun ayırdığı iki çukur bulunur.
• Spina dışta acromion olarak omzun tepesini kurar; processus coracoideus öne kıvrılır; cavitas glenoidalis humerusun başını karşılayan sığ yuvadır.
• Skapulanın göğüs kafesiyle kemik eklemi yoktur; kemiği kaslar tutar ve kas askısı hareketi sınırlamaz.
• Kol başın üstüne kaldırılırken hareketin yaklaşık üçte ikisi omuz ekleminde, üçte biri skapulanın dönmesiyle olur.
• Trapez kas ile ön dişli kas skapulayı birlikte yukarı döndürür.
• Musculus serratus anterior skapulayı göğse bastırır; onu çalıştıran nervus thoracicus longus göğüs duvarı üzerinde yüzeysel uzanır.
• Bu sinir zedelendiğinde iterken skapulanın iç kenarı kanat gibi kalkar ve kol omuz hizasının üstüne kaldırılmakta zorlanır.

Bu derste omuz kuşağının kasla asılı kemiğini okuduk ve dış köşesindeki eklem yuvasının sığ olduğunu gördük. Bir sonraki derste bu yuvaya oturan kemiğe, humerusa geçiyoruz. Humerusun başı yuvadan belirgin biçimde büyüktür ve her an yalnız küçük bir bölümüyle temas eder. Böyle bir birleşmenin yerinden çıkmadan nasıl durduğunu ve onu tutanın neden kemik olmadığını soracağız. Humerus.