Retinakulum, Aponevroz ve Tendon Kılıfı

Açılış

Bir kaya tırmanıcısı, duvarın üst bölümünde ancak parmak uçlarının sığdığı küçük bir çıkıntıya asılır. Parmaklarını orta eklemden keskin biçimde bükmüş, bütün ağırlığını yüzük parmağına vermiştir. Ayağı kaydığı anda parmağının içinden yüksek bir çıtırtı duyar ve keskin bir ağrıyla tutunduğu yeri bırakır. Ertesi gün yüzük parmağının avuç yüzü şişmiş ve morarmıştır; parmağını bükmeye çalıştığında derinin altında bir kordonun yay kirişi gibi kemikten uzaklaşıp kabardığı görülür. Kemik kırılmamış, tendon kopmamıştır. Kopan, tendonu kemiğe yakın tutan ince bir halkadır ve halka gidince tendon bükülen parmakta en kısa yolu izleyerek yüzeye doğru kalkmıştır.

Tendonları eklemlerin üzerinden geçerken yerinde tutan yapılar nelerdir? Geniş kaslar kuvvetlerini kemiğe nasıl yayar? Ve dar bir tünelin altından her gün binlerce kez kayan bir tendon nasıl yıpranmadan çalışır?

Bu derste ne olacak

Önce derin fasyanın tendonlarla karşılaştığı yerlerde aldığı üç biçimi tanıyacağız. Sonra bilekteki ve ayak bileğindeki bantların, retinakulumların, tendonu nasıl yerinde tuttuğunu ve parmaklardaki makaraları göreceğiz. Ardından geniş tendon levhalarını, aponevrozları, ve kuvveti nasıl yaydıklarını ele alacağız. Son olarak tendon kılıflarını, kılıfta ve tünelde gelişen daralmaları ve avuç içi levhasının kalınlaşmasını inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Aynı dokunun üç biçimi

Ders 05-27'de derin fasyanın sık, yağsız ve dayanıklı bir kolajen zarı olduğunu gördük. Bilekte, ayak bileğinde ve parmaklarda derin fasya tendonlarla buluştuğu yerlerde özelleşmiş biçimler alır. Bazı yerlerde kalınlaşarak dar, enine bantlara dönüşür. Bazı geniş kaslarda tendonun kendisi yassılaşır ve geniş bir levha olur. Tendonların dar bir yoldan geçtiği yerlerde ise çevrelerinde kaygan bir tüp gelişir. Üç biçimin hammaddesi aynıdır: sıkı dizilmiş kolajen lifleri.

Retinakulum ve kirişlenme

Bir tendon bir eklemin üzerinden geçerken eklem düz durduğunda kemiğe yakın, yüzeye paralel uzanır. Eklem büküldüğünde tendonun iki ucu arasında bir açı oluşur ve gerilmiş bir ip gibi iki uç arasındaki en kısa yolu izlemek ister. Tendon yüzeyden kalkarsa çekme doğrultusu değişir ve kasın eklemi büken kolu farklılaşır; bir tendonun deriyi kabartarak yay gibi gerilmesi, eklemin hareketini de bozar.

Retinakulumlar bu kalkışı önler. Bileğin sırtında derin fasyanın kalınlaşmasıyla oluşan retinaculum musculorum extensorum parmakları ve bileği geren kasların tendonlarının üzerinden geçer. Bu bandın iç yüzünden kemiğe inen perdeler, bilek sırtında tendonları altı ayrı tünele böler. Bileğin ön yüzünde retinaculum musculorum flexorum, el bileği kemiklerinin oluşturduğu oluğun üzerine bir tavan gibi gerilir ve parmak bükücü tendonlarla orta sinirin geçtiği bilek tünelini, canalis carpi'yi, kapatır. Ders 05-23'te orta sinirin sıkıştığı yer olarak andığımız tünel budur.

Ayak bileğinde de benzer bantlar bulunur. Ön yüzde ayağı yukarı kaldıran kasların tendonlarını iki retinakulum tutar; iç topuzun arkasında bir başka bant ayak tabanına giden tendonları, sinirleri ve damarları örter; dış topuzun arkasında da kamış kaslarının tendonlarını tutan bantlar vardır. Bu retinakulumlar tendonu bağlamaz; tendon bandın altından serbestçe kayar. Sabitlenen şey tendonun kendisi değil, izlediği yoldur.

Parmaklardaki makaralar

Parmaklarda bükücü tendonlar, kemiklerin avuç yüzü boyunca uzanan lifli bir kanalın içinden geçer. Bu kanalın duvarı yer yer kalınlaşarak halka biçimli makaralar, pars anularis vaginae fibrosae, oluşturur; aralarında daha ince, çapraz lifli bölümler bulunur. Halkalar el cerrahisinde avuçtan parmak ucuna doğru A1'den A5'e kadar numaralanır. Parmak büküldükçe makaralar tendonu kemiğe yakın tutar ve kasın kısalmasını eklemlerde etkili bir bükme hareketine çevirir.

Açılıştaki tırmanıcıda kopan halka, el cerrahlarının A2 dediği, parmağın ilk kemiğinin üzerindeki makaradır. Küçük tutamaklara parmak orta eklemden keskin biçimde bükülerek asılmak, bu halkaya çok büyük bir yük bindirir. Halka yırtıldığında bükücü tendon bükülen parmakta kemikten uzaklaşır ve derinin altında kabarır. Tırmanıcılarda parmak makarası yaralanmaları iyi tanınan bir tablodur; tek halkanın yırtığı çoğunlukla ameliyatsız tedavi edilirken birden fazla halkanın yırtığında makaranın onarılması gerekebilir.

Aponevroz: kuvveti bir alana yaymak

Kuvvetini kemiğin küçük bir noktasına aktaran kaslar için yuvarlak, dar bir tendon uygundur. Karın duvarının yassı kasları gibi geniş kaslar ise kuvvetlerini uzun bir hat ya da geniş bir alan boyunca aktarır. Bu kasların tendonları yassılaşarak aponevroz adı verilen ince, geniş levhalara dönüşür. Karın duvarında yan kasların aponevrozları orta hatta birbirleriyle kaynaşır ve göğüs kemiğinin altından kasık kemiğine uzanan beyaz bir dikiş çizgisi oluşturur.

Avuç içinde ise üçgen biçimli sık bir levha, aponeurosis palmaris, deri bağlarıyla avuç derisine sıkıca tutunur ve altındaki tendonları, sinirleri ve damarları korur. Bu levha parmaklara doğru dört şeride ayrılır ve her şerit bir parmağın dibinde lifli kılıfla kaynaşır. Avuç derisinin kavrarken kaymamasında bu levhanın payı büyüktür. Yuvarlak tendonla aponevroz arasında keskin bir sınır yoktur; bazı tendonlar kemiğe yaklaşırken yassılaşır, bazı aponevrozlar kalınlaşarak kordona dönüşür.

Tendon kılıfı: tünelde kayma

Retinakulumun ya da makaranın altından geçen tendon her harekette bu yapıya sürtünür ve sürtünme baskı altında olur. Böyle yerlerde tendonu bir tüp gibi saran tendon kılıfı bulunur. Kılıfın iç duvarı tendonun yüzeyine yapışıktır, dış duvarı tünelin iç yüzünü döşer ve iki duvar arasında ince bir eklem sıvısı benzeri sıvı katmanı vardır. Tendon kaydığında iç duvar onunla birlikte hareket eder ve kayma iki duvar arasındaki sıvıda gerçekleşir.

Ders 05-25'te iki yapının birbirinin üzerinde kayabilmesi için aralarında bir kayma düzlemi gerektiğini gördük. Tendon kılıfı, bu kayma düzleminin bir tendonun çevresine sarılmış ve içine sıvı konmuş özelleşmiş biçimidir. Kılıf sürtünmeyi ortadan kaldırmaz, ama çok azaltır. Aynı hareketin günde binlerce kez tekrarlandığı durumlarda kılıf ve tünel zorlanabilir.

Klinik bağ: dar tünel ve kalınlaşan levha

Bileğin sırtındaki altı tünelin en dıştaki ilki, başparmağı dışa açan musculus abductor pollicis longus ile başparmağı geren musculus extensor pollicis brevis'in tendonlarını taşır. Bu tünelde tendon kılıfı kalınlaşıp tüneli daralttığında, bileğin başparmak tarafında başparmağı oynatınca artan bir ağrı ortaya çıkar. İsviçreli cerrah Fritz de Quervain 1895'te bu tabloyu tanımladı ve hastalık onun adıyla anılır. Bebeğini sık sık kucağına alan yeni annelerde ve başparmağını tekrarlı biçimde zorlayan kişilerde sık görülür. Başparmak avuca kapatılıp üzerine parmaklar yumulduktan sonra bilek serçe parmak tarafına büküldüğünde ağrının belirgin biçimde artması tanıya yardım eder.

Parmaklarda ise bükücü tendon ile ilk halka, A1, arasındaki uyumsuzluk tetik parmağa yol açar. Tendonda ya da kılıfta oluşan bir kalınlaşma halkanın altından kolayca geçemez. Parmak bükülürken takılır ve sonra bir anda kurtularak tetik gibi açılır ya da kapanır. Çoğu hastada halkanın tendona baskı yaptığı noktada avuçta hassas küçük bir şişlik ele gelir.

Avuç içi levhası da hastalanabilir. Fransız cerrah Guillaume Dupuytren 1831'de, aponeurosis palmaris'in kalınlaşıp kısalarak parmakları avuca doğru çektiği bir tabloyu ayrıntılı biçimde anlattı. Bu hastalıkta avuç içinde sert düğümler ve kordonlar oluşur; en sık yüzük ve serçe parmaklar bükük kalır ve kişi elini düz bir masaya yayamaz hâle gelir. Sorun tendonda değil, levhanın kendisindedir; bu yüzden tendonlar sağlam olduğu hâlde parmak açılamaz.

Kendin dene

Toparlayalım

• Derin fasya tendonlarla buluştuğu yerlerde bant, levha ve tüp biçimleri alır: retinakulum, aponevroz ve tendon kılıfı.
• Retinakulumlar bükülen eklemde tendonun yüzeye kalkmasını, kirişlenmeyi, önler; tendonu bağlamaz, yolunu sabitler.
• Retinaculum musculorum extensorum bilek sırtında altı tünel kurar; retinaculum musculorum flexorum canalis carpi'nin tavanını oluşturur.
• Parmaklarda A1–A5 halka makaraları bükücü tendonu kemiğe yakın tutar; tırmanıcılarda A2 yırtığı kirişlenmeye yol açar.
• Aponevroz geniş bir kasın kuvvetini bir hatta ya da alana yayar; aponeurosis palmaris avuç derisini sabitler.
• Tendon kılıfı, iki duvarı arasında sıvı bulunan bir kayma düzlemidir; sürtünmeyi azaltır ama sıfırlamaz.
• De Quervain tenosinoviti birinci tünelde, tetik parmak A1 halkasında daralmadır; Dupuytren kontraktüründe avuç levhası kısalır.

Bu derste fasyanın tendonlar çevresindeki özelleşmiş biçimlerini gördük. Bir sonraki derste fasya katmanlarının arasındaki "boşluklara" bakacağız: adlarına karşın içlerinde gerçek bir boşluk bulunmayan, iki yüzeyin birbirine değip yapışmadığı bu aralıkların ancak araya kan, irin ya da sıvı girince nasıl açıldığını ve bu sıvının nereye kadar yayılacağını hangi yapışma hatlarının belirlediğini göreceğiz. Fasyal Boşluklar ve Enfeksiyon Yayılımı.