Refleks Arkıyla Kas Tonusu

Açılış

Bel ağrısı bacağına yayılan bir hasta muayene masasına uzanır. Hekim iki diz refleksine bakar; ikisi de canlıdır. Sonra ayak bileğinin arkasındaki kirişe vurur: sağda ayak aşağı doğru sıçrar, solda ise hiçbir şey olmaz. Hekim bu tek bulgudan, beşinci bel omuru ile sağrı kemiği arasındaki diskin sol tarafta birinci sağrı sinir kökünü sıkıştırıyor olabileceğini düşünür. Bir refleksin kaybı, sinir sisteminin hangi düzeyinde bir sorun olduğunu gösterebilir, çünkü her tendon refleksi belirli omurilik bölümlerinden geçen bir sinir yolunu kullanır. Aynı yollar, gevşek bir kas pasif olarak gerildiğinde hissedilen direncin, kas tonusunun, bir bölümünü de üretir.

Bir refleks yolu hangi parçalardan oluşur ve bu parçalardan biri koptuğunda ne olur? Hekim bir refleksin kaybından hasarın yerini nasıl çıkarır? Ve dinlenen bir kasın gerginliği sinirlerden mi gelir, kasın kendisinden mi?

Bu derste ne olacak

Önce refleks arkının beş parçasını ve her birinin omurilik çevresindeki yerini göreceğiz. Sonra klinikte bakılan tendon reflekslerini ve her birinin hangi omurilik bölümlerine bağlı olduğunu ele alacağız. Ardından kas tonusunun iki kaynağını, kasın kendi dokusunun direncini ve refleks katkısını ayıracağız. Son olarak tonusun azalmasını, gerilme hızına bağlı artışını ve hızdan bağımsız artışını klinik örneklerle inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Arkın beş parçası

Refleks arkı beş parçadan oluşur: algılayıcı, duyu lifi, omurilikteki bağlantı, motor lif ve kas. Gerilme refleksinde algılayıcı kas iğciğidir; Ders 08-29'da gördüğümüz Ia lifleri bilgiyi omuriliğe taşır. Bu liflerin hücre gövdeleri omuriliğin hemen yanındaki arka kök düğümünde, ganglion sensorium nervi spinalis'te bulunur. Lifler omuriliğe, medulla spinalis'e, arka kökten, radix posterior'dan girer.

Omurilikte Ia lifleri doğrudan aynı kasın motor sinir hücrelerine bağlanır. Motor lifler omurilikten ön kökle, radix anterior'la çıkar ve aynı kasa döner. Arkın herhangi bir parçası kesildiğinde refleks zayıflar ya da kaybolur. Bu yüzden refleks kaybı yalnız kasın değil, sinirin, sinir kökünün ya da omuriliğin ilgili bölümünün sorununu da gösterebilir.

Her refleksin bir düzeyi

Klinikte en sık beş tendon refleksine bakılır. Dirsek bükümünün iç yüzündeki musculus biceps brachii tendonuna vurulduğunda ortaya çıkan refleks beşinci ve altıncı boyun bölümlerine, önkolun dış kenarındaki musculus brachioradialis refleksi de aynı bölümlere bağlıdır. Dirseğin arkasındaki musculus triceps brachii refleksi altıncı ve yedinci boyun bölümlerini sınar. Diz refleksi musculus quadriceps femoris üzerinden ikinci ile dördüncü bel bölümlerini, aşil refleksi ise tendo calcaneus ve musculus triceps surae üzerinden birinci ve ikinci sağrı bölümlerini kullanır.

Bu düzeyler hekime bir harita verir. Açılıştaki hastada diz refleksleri korunmuş, aşil refleksi tek tarafta kaybolmuştu. Beşinci bel omuru ile sağrı kemiği arasındaki disk yırtılıp arkaya ve yana taştığında çoğunlukla birinci sağrı sinir kökünü sıkıştırır; bu kökten beslenen aşil refleksi zayıflar ya da kaybolur. Ayağın dış kenarında uyuşma ve ayak ucunda yükselmekte güçlük de aynı köke işaret eder.

Refleksler çoğunlukla sıfırdan dörde uzanan bir ölçekle derecelendirilir: sıfır refleksin yokluğu, iki olağan yanıt, dört ise art arda ritmik kasılmaların, klonusun, eşlik ettiği canlı yanıttır. Tek başına biraz canlı ya da biraz zayıf bir refleks her zaman hastalık anlamına gelmez. Hekim asıl olarak iki taraf arasındaki farka ve refleksler arasındaki düzensizliğe bakar.

Tonusun iki kaynağı

Tamamen gevşemiş bir kasın elektriksel etkinliği, kasın içine ya da üstüne yerleştirilen elektrotlarla kaydedildiğinde, motor ünitelerin çoğunlukla sessiz olduğu görülür. John Basmajian'ın 1960'larda yaptığı elektromiyografi çalışmaları bu sessizliği ayrıntılı biçimde belgeledi. Dinlenen bir kasın gerginliği, bu yüzden büyük ölçüde sinirlerden değil kasın kendisinden gelir.

Bu pasif gerginliğin kaynağı kasın bağ dokusu kılıfları ve sarkomerlerin içindeki esnek dev protein titindir. Kas gerildiğinde bu yapılar bir yay gibi direnç gösterir; direnç gerilme hızı arttıkça da biraz artar. Refleks katkısı ise kas gerildiğinde eklenir: hekim gevşek bir kolu hızla büktüğünde, uzayan kasın iğcikleri uyarılır ve kas kısa bir süre kasılarak direnci artırır. Kas tonusu bu iki katmanın toplamıdır.

Ayakta dururken hissettiğimiz gerginlik ise tonus değildir. Ağırlık merkezi ayak bileğinin biraz önüne düştüğü için baldırın derin kası, musculus soleus, beden öne devrilmesin diye sürekli ve bilinç dışı olarak çalışır. Aynı kas, kişi oturduğunda ya da uzandığında susar.

Klinik bağ: azalmış ve artmış tonus

Refleks arkının duyu ya da motor kolu kesildiğinde, örneğin bir sinir yaralanmasında, kas pasif gerilmeye daha az direnç gösterir ve refleksler zayıflar. Omurilikteki motor sinir hücrelerinin ya da onların liflerinin hastalığında buna kasın incelmesi ve kas liflerinin tek tek seğirmesi de eklenir. Beyinciğin hastalıklarında da tonus azalabilir; kol pasif olarak sallandığında olağandan daha gevşek sallanır.

Beyinden ve beyin sapından inen denetleyici yollar zedelendiğinde tonus artar. Ders 08-29'da gördüğümüz spastisitede artış gerilme hızına bağlıdır: kol yavaş büküldüğünde direnç azdır, hızlı büküldüğünde birden yükselir. Klinikte spastisitenin derecesi çoğunlukla Bohannon ve Smith'in 1987'de yayımladığı değiştirilmiş Ashworth ölçeğiyle, pasif hareket sırasında hissedilen dirence göre derecelendirilir.

Parkinson hastalığında ise tonus farklı bir biçimde artar. Hekim kolu yavaş da hızlı da hareket ettirse direnç hareket boyunca aşağı yukarı aynıdır; bu hızdan bağımsız artışa rijidite denir. Direnç bazen bir kurşun borunun bükülmesi gibi düzgün, bazen de titremeyle birleşerek bir dişli çarkın dönmesi gibi kesik kesik hissedilir. Spastisite ile rijidite arasındaki bu ayrım, hasarın omuriliğe inen yollarda mı yoksa beynin derindeki çekirdeklerde mi olduğunu ayırmaya yardım eder.

Kendin dene

Toparlayalım

• Refleks arkı algılayıcı, duyu lifi, omurilik bağlantısı, motor lif ve kastan oluşur.
• Duyu lifleri radix posterior'dan girer, motor lifler radix anterior'dan çıkar.
• Biseps ve brakioradyalis refleksleri C5–C6, triseps C6–C7, diz L2–L4, aşil S1–S2 bölümlerine bağlıdır.
• Beşinci bel ile sağrı arasındaki disk fıtığı çoğunlukla S1 kökünü sıkıştırır ve aşil refleksini azaltır.
• Dinlenen kasın gerginliği büyük ölçüde bağ dokusunun ve titinin pasif direncidir; refleks katkısı kas gerildiğinde eklenir.
• Sinir yaralanmasında tonus azalır; inen yolların hasarında gerilme hızına bağlı spastisite gelişir.
• Parkinson hastalığında tonus hızdan bağımsız olarak artar; buna rijidite denir.

Bu derste refleks arkının iki kolunu, içeri giren duyu kolunu ve dışarı çıkan motor kolu gördük. Bazı hastalıklarda yalnız duyu kolu bozulur; kaslar güçlüdür ama beden kendi uzuvlarından bilgi alamaz. Bir sonraki derste bu bilgi kaybolduğunda hareketin hangi bileşenlerinin düştüğünü ve bedenin bu eksiği gözle ve başka yollarla nasıl kapatmaya çalıştığını göreceğiz. Proprioseptif Kayıpların Hareket Anatomisi.