Proprioseptif Kayıpların Hareket Anatomisi

Açılış

İngiltere'de on dokuz yaşındaki Ian Waterman, 1971'de mide bağırsak yolunu tutan bir enfeksiyonun ardından birkaç gün içinde boynundan aşağısını hissedemez hâle geldi. Kaslarının gücü yerindeydi, ağrıyı ve sıcağı da hâlâ duyabiliyordu. Ama gözleri kapalıyken kollarının ve bacaklarının nerede olduğunu bilemiyor, ayakta duramıyor, bir bardağı tutamıyordu. Hekimler kalın duyu liflerinin, kas iğciklerinden, tendon organlarından, eklemlerden ve deriden dokunma bilgisi taşıyan liflerin, seçici biçimde yok olduğunu saptadı. Waterman sonraki yıllarda her hareketini gözüyle izleyerek ve zihninde planlayarak yeniden yürümeyi öğrendi; hekimi Jonathan Cole bu öyküyü Pride and a Daily Marathon adlı kitabında anlattı. Bu öykü, hareketi yapan kaslar tamamen sağlamken hareketin neden bozulabildiğini gösterir.

Kaslar güçlüyse ve motor sinirler çalışıyorsa, duyu kaybı hareketi nasıl bozar? Duyu yolunun farklı yerlerindeki hasarlar neden farklı tablolar oluşturur? Ve hekim bir kişinin dengesizliğinin duyudan mı yoksa beyincikten mi kaynaklandığını gözleri kapattırarak nasıl ayırt eder?

Bu derste ne olacak

Önce kas ve eklem duyusunun omurilikten beyne ve beyinciğe giden iki yolunu, izledikleri anatomik güzergâhla göreceğiz. Sonra bu bilgi kaybolduğunda hareketin hangi bileşenlerinin bozulduğunu, duyu kaybı olan kişilerde yapılan ölçümler üzerinden ele alacağız. Ardından duyusal ataksiyi, Romberg testini ve beyincik kaynaklı dengesizlikten farkını açıklayacağız. Son olarak duyu yolunun farklı düzeylerindeki hastalıkları ve korunma duyusu kaybolmuş eklemlerde gelişen yıkımı inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

İki yol, iki hedef

Kas iğciğinden, tendon organından ve eklemden gelen kalın duyu liflerinin hücre gövdeleri omuriliğin yanındaki arka kök düğümünde, ganglion sensorium nervi spinalis'te bulunur. Bu lifler omuriliğe girdikten sonra iki ana yola ayrılır. Birinci yol bilinçli konum duyusunu taşır: lifler omuriliğin arka bölümünde, bacaktan gelenler iç yanda fasciculus gracilis içinde, koldan gelenler dış yanda fasciculus cuneatus içinde, aynı tarafta yukarı çıkar. Beyin sapının alt ucundaki çekirdeklerde bir sinaps yaptıktan sonra karşı tarafa geçer, lemniscus medialis içinde talamusa ve oradan beyin kabuğuna ulaşır.

İkinci yol bilinç dışı bilgiyi beyinciğe taşır. Omuriliğin yan bölümündeki tractus spinocerebellaris posterior ve komşu demetler, kas iğciklerinden ve tendon organlarından gelen bilgiyi beyinciğe iletir. Beyincik bu bilgiyi hareketin zamanlamasını ve iki eklem arasındaki eşgüdümü ayarlamak için kullanır. Kişi bu bilginin varlığını fark etmez; ama yol kesildiğinde hareketin akıcılığı bozulur.

Ağrı ve sıcaklık bilgisi ise ince liflerle taşınır ve omurilikte başka bir yoldan, ön yandaki demetlerden yukarı çıkar. Waterman'da ağrı ve sıcak duyusunun korunmuş olması bu anatomik ayrımın sonucudur: hastalık yalnız kalın lifleri seçmişti. İki yolun omurilikte farklı yerlerden geçmesi, hekimin hangi duyuların birlikte kaybolduğuna bakarak hasarın yerini kestirmesine olanak verir.

Kaybolan bilgi, bozulan hareket

Rothwell ve arkadaşları 1982'de kalın duyu liflerini bir sinir hastalığıyla yitirmiş bir kişinin el becerisini ayrıntılı biçimde ölçtüler. Kişi gözleri kapalıyken bile başparmağını farklı uzaklıklara ve farklı hızlarla oldukça doğru hareket ettirebiliyordu. Kısa ve önceden planlanmış hareketler, geri bildirim olmadan da büyük ölçüde doğru yapılabiliyordu. Ama aynı kişi bir kalemi tutmayı ya da bir fincanı taşımayı sürdüremiyordu: gözünü elinden ayırdığı anda kavrayış gevşiyor ve nesne düşüyordu.

Bu gözlem kaybın neyi götürdüğünü ayırır. Hareketi başlatan komut beyinden kaslara sağlam biçimde ulaşır. Kaybolan şey, hareket sürerken ve bir konum ya da kuvvet sürdürülürken gereken düzeltmedir. Ders 08-29'da kas iğciğinin kasın boyunu, önceki derslerde tendon organının kasın kuvvetini bildirdiğini gördük; bu bilgi gittiğinde kol yavaşça kayar, kavrayış farkında olmadan gevşer ve bir hareket hedefini aşar ya da erken durur.

Kaybın bir de refleks tarafı vardır. Ders 08-32'de tendon reflekslerinin kas iğciğinden omuriliğe giden duyu kolunu kullandığını gördük. Kalın duyu lifleri kaybolduğunda bu kol kesildiği için tendon refleksleri de azalır ya da kaybolur. Kas pasif gerilmeye daha az direnç gösterir; tonus düşer.

Duyusal ataksi ve Romberg testi

Dengede durmak üç bilgi kaynağına dayanır: gözler, iç kulaktaki denge organı ve ayak tabanından, ayak bileklerinden ve bacak kaslarından gelen konum bilgisi. Bu kaynaklardan biri eksildiğinde ötekiler büyük ölçüde onun yerini tutabilir. Konum duyusu kaybolmuş bir kişi gözleri açıkken göreli olarak dengeli durabilir, çünkü gözleri eksik bilgiyi karşılar. Gözlerini kapattığında ise elinde yalnız iç kulak kalır ve salınımı belirgin biçimde artar, hatta düşebilir.

Alman hekim Moritz Romberg, 19. yüzyılın ortasında bu belirtiyi omuriliğin arka bölümünün yıkıldığı tabes dorsalis hastalarında tanımladı; hastalığın frengiye bağlı olduğu daha sonra anlaşıldı. Romberg testinde kişi ayaklarını bitiştirip ayakta durur; önce gözleri açık, sonra kapalı olarak gözlenir. Gözler kapandığında denge belirgin biçimde bozuluyorsa test pozitif kabul edilir ve sorunun konum duyusunda olduğunu düşündürür. Muayeneyi yapan kişi bu sırada hastanın hemen yanında durur ve düşmesine karşı hazırdır.

Beyincik hastalığında tablo farklıdır. Konum bilgisi beyinciğe ulaşsa da orada doğru işlenemediği için kişi gözleri açıkken de dengesizdir, ayaklarını açarak durur ve yürürken sallanır. Gözleri kapatmak dengesizliği bir miktar artırabilir, ama duyusal ataksideki kadar belirgin bir fark yaratmaz. Duyusal ataksili kişiler ise yürürken ayaklarını yere sertçe vurur ve sürekli ayaklarına bakar; karanlıkta ya da gözleri yıkanırken dengesizlikleri artar.

Klinik bağ: yolun farklı düzeyleri

Kalın duyu liflerini tutan hastalıklar yolun farklı düzeylerinde ortaya çıkabilir. Uzun süreli şeker hastalığında sinirler en uzun liflerden başlayarak, yani ayaklardan yukarı doğru etkilenir; ayak bileklerindeki konum duyusu ve aşil refleksleri erkenden kaybolur ve düşme sıklaşır. Waterman'daki gibi arka kök düğümündeki hücre gövdelerinin kendisini tutan hastalıklarda ise kayıp kol ve bacakta birlikte, uzunluktan bağımsız olarak görülür.

B12 vitamini eksikliği omuriliğin arka bölümündeki demetleri ve yan bölümündeki inen motor yolları birlikte tutabilir. Bu durumda konum duyusu kaybına bacaklarda güçsüzlük ve kas sertliği eşlik edebilir; tablonun iki bileşeni, omurilik kesitinde iki farklı demetin etkilenmesiyle açıklanır. Frengiye bağlı tabes dorsaliste ise arka kökler ve arka demetler etkilenir; Romberg'in tanımladığı hastalar bu gruptaydı.

Korunma duyusu kaybolmuş bir eklem de zamanla zarar görür. Jean-Martin Charcot 1868'de tabes dorsalisli hastalarda ağrısız biçimde şişen ve yıkılan eklemleri tanımladı. Konum ve ağrı duyusu olmadığında eklem hareket aralığının sınırına tekrar tekrar zorlanır, küçük kırıklar ve bağ yırtıkları fark edilmez ve eklem yüzeyleri giderek bozulur. Bugün bu tablo en sık, uzun süreli şeker hastalığına bağlı sinir hasarı olan kişilerin ayak ve ayak bileği eklemlerinde görülür.

Kendin dene

Toparlayalım

• Bilinçli konum duyusu fasciculus gracilis ve fasciculus cuneatus içinde çıkar, lemniscus medialis ile talamusa ulaşır.
• Bilinç dışı konum bilgisi omurilik–beyincik yollarıyla beyinciğe gider ve hareketin eşgüdümünü sağlar.
• Kalın duyu lifleri kaybolduğunda kas gücü korunur; hareket sürerken ve bir konum ya da kavrayış sürdürülürken yapılan düzeltmeler bozulur.
• Aynı kayıpta tendon refleksleri azalır ya da kaybolur.
• Konum duyusu kaybında göz eksik bilgiyi karşılar; gözler kapandığında denge belirgin biçimde bozulur ve Romberg testi pozitif olur.
• Beyincik hastalığında kişi gözleri açıkken de dengesizdir.
• Şeker hastalığı, B12 eksikliği ve tabes dorsalis yolun farklı düzeylerini tutar; korunma duyusu kaybolmuş eklemlerde Charcot eklemi gelişebilir.

Bu derste kasların nasıl çalıştığını, algılayıcılarından ve reflekslerinden, bu bilgi kaybolduğunda ortaya çıkan tablolara kadar izledik. Bundan sonra kasları tek tek tanıyacağız; ama bunu her kas için dağınık bilgiler ezberleyerek değil, her kasa aynı soruları aynı sırayla sorarak yapacağız. Bir sonraki derste bu soruların ne olduğunu ve bir kasın işlevini sormanın neden en sona kaldığını göreceğiz. Bir Kası Sistemli Olarak İnceleme.