Portal Ven Sisteminin Genel Haritası

Açılış

Karın boşluğunda iki ayrı ven düzeni yan yana çalışır. Birincisi böbreklerin, böbrek üstü bezlerinin, üreme bezlerinin ve karın arka duvarının kanını doğrudan alt ana toplardamara taşır. İkincisi mideden rektumun üst kısmına kadar bütün sindirim kanalının, dalağın, pankreasın ve safra kesesinin kanını toplar, tek bir gövdede birleştirir ve karaciğere götürür. Bu ikinci düzenin kolları, Ders 09-20'de gördüğümüz çölyak gövde ve iki mezenterik arterin dallarını neredeyse birebir izler.

Bağırsağın farklı bölümlerinden gelen venler hangi sırayla birleşir? Kapı veni karaciğere hangi yapılarla birlikte girer ve cerrah bir karaciğer ameliyatında kanamayı neden parmaklarıyla bu noktadan durdurabilir? Ve karaciğerden çıkan kan, girdiği yerden neden bambaşka bir yerden ayrılır?

Bu derste ne olacak

Önce kapı veninin iki ana kökünü, alt mezenterik veni ve bunların kollarını, arterlerle eşleşmeleri üzerinden adlarıyla sayacağız. Sonra kapı veninin karaciğere giden kısa yolunu ve bu yolda eşlik ettiği iki yapıyı göreceğiz. Ardından karaciğer içinde kapı veni dallarının ve karaciğer venlerinin birbirinden nasıl ayrı düzenlendiğini ve bu düzenin karaciğer ameliyatlarına nasıl yön verdiğini ele alacağız. Son olarak bu yolun iki ucundaki tıkanmaları ve basıncı düşürmek için karaciğerin içinden açılan yapay kestirme yolu inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Kökler ve kolları

Kapı veninin kolları, ilgili arterlerin yanında ve onlarla aynı adla seyreder. İnce bağırsaktan gelen jejunum ve ileum venleri, kalın bağırsağın ilk bölümünden gelen vena ileocolica, sağ ve orta kolon venleri vena mesenterica superior'da birleşir. Bu ven, aynı adlı arterin sağ yanında, ince bağırsağın askısı içinde yukarı çıkar. Midenin büyük kavsinin sağ yarısından ve pankreas başından gelen venler de ona katılır.

Vena splenica dalağın kapısından çıkan birkaç venin birleşmesiyle oluşur ve pankreasın arka yüzünde, aynı adlı arterin altında sağa ilerler. Yol boyunca midenin tepesinden gelen kısa mide venlerini, midenin büyük kavsinin sol yarısının venini ve pankreastan gelen çok sayıda küçük veni alır. Kalın bağırsağın sol yarısının, sigmoid kolonun ve rektumun üst kısmının kanını toplayan vena mesenterica inferior çoğunlukla bu dalak venine açılır; daha az sıklıkla üst mezenterik vene ya da ikisinin birleşme noktasına katılır.

Üst mezenterik ven ile dalak veni pankreasın boyun kısmının arkasında, alt ana toplardamarın önünde birleşerek vena portae hepatis'i oluşturur. Bazı venler ise köklere değil, doğrudan kapı veninin kendisine açılır: midenin küçük kavsinin sol ve sağ mide venleri, safra kesesinin veni ve karaciğerin yuvarlak bağı boyunca göbekten gelen ince göbek çevresi venleri. Ders 09-15'te gördüğümüz portosistemik bağlantıların ikisi, yemek borusu ve göbek çevresi bağlantıları, bu doğrudan kollar üzerinden kurulur.

Karaciğere giden kısa yol

Kapı veni oluştuktan sonra on iki parmak bağırsağının ilk bölümünün arkasından geçer ve ligamentum hepatoduodenale'nin serbest kenarına girer. Bu kenarın içinde üç yapı birlikte ilerler: arkada kapı veni, önde ve sağda ortak safra kanalı, önde ve solda karaciğerin kendi arteri. Üçü birlikte karaciğerin alt yüzündeki kapıya, porta hepatis'e ulaşır ve orada kapı veni sağ ve sol dallarına ayrılır.

Bu bağın serbest kenarının hemen arkasında, alt ana toplardamarın önüne açılan dar bir geçit bulunur. Cerrah işaret parmağını bu geçitten sokup başparmağıyla bağı önden sıkıştırdığında, kapı veni ve karaciğer arteri aynı anda kapanır ve karaciğere giden kan akımının hemen tamamı durur. Pringle manevrası denen bu yöntem, karaciğer yaralanmalarında ve ameliyatlarında kanamayı geçici olarak denetlemek için kullanılır. Karaciğer venlerinden gelen kanama ise bu manevrayla durmaz, çünkü o kan bu bağdan geçmez.

Karaciğer içinde iki ayrı ağaç

Karaciğer içinde iki ven ağacı iç içe ama birbirinden ayrı dallanır. Kapı veninin dalları karaciğer arteri ve safra yolu dallarıyla birlikte, bir üçlü hâlinde ilerler ve karaciğerin her bölümüne kendi kanını getirir. Bu dalların son uçları karaciğer sinüzoidlerine açılır. Sinüzoidlerden toplanan kan ise merkez venlere ve oradan giderek büyüyen karaciğer venlerine geçer.

Karaciğer venleri, kapı veni dallarının arasındaki sınırlarda seyreder ve genellikle üç büyük gövde hâlinde, sağ, orta ve sol karaciğer venleri olarak, karaciğerin arka yüzünde alt ana toplardamara açılır. Fransız cerrah Claude Couinaud, karaciğeri kapı veni dallarının beslediği ve karaciğer venlerinin ayırdığı sekiz segmente böldü. Her segmentin kendi giriş damarları ve kendi safra yolu olduğu için bir segment, komşu segmentlerin beslenmesi bozulmadan çıkarılabilir. Günümüzde karaciğerden tümör çıkarma ameliyatları ve canlı vericiden karaciğer nakli bu segment haritasına göre planlanır.

Klinik bağ: iki ucun tıkanmaları ve yapay kestirme

Kapı veni yolunun iki ucunda ayrı tıkanmalar görülebilir. Kapı veninin kendisinde pıhtı oluştuğunda, karaciğer dokusu sağlam olsa bile basınç tıkanmanın gerisinde yükselir ve özofagus varisleri gelişebilir. Karaciğer venlerinin ya da bunların alt ana toplardamara açıldığı bölümün tıkanmasına ise Budd-Chiari sendromu denir. Bu durumda kan karaciğere girebilir ama çıkamaz; karaciğer büyür, ağrır ve karında sıvı birikir.

Siroza bağlı portal hipertansiyonda kanamayı ya da karında tekrarlayan sıvı birikmesini önlemek için karaciğerin içinden yapay bir kestirme yol açılabilir. Bu işlemde ince bir kateter boyundaki sağ iç şah damarından girer, Ders 09-23'te izlediğimiz düz hat boyunca üst ana toplardamardan sağ kulakçığa ve alt ana toplardamara iner, oradan bir karaciğer venine geçer. Bu venden karaciğer dokusunun içinden yakındaki bir kapı veni dalına doğru bir kanal açılır ve içine metal bir tüp yerleştirilir. Böylece kapı veni kanının bir kısmı sinüzoidlere uğramadan doğrudan karaciğer venine akar. İşlemin adı transjuguler intrahepatik portosistemik şanttır. Basınç düşer, ama karaciğerden geçmeyen kanın içindeki amonyak gibi maddeler temizlenmeden beyne ulaşabildiği için kişide dalgınlık ve bilinç bulanıklığı gelişebilir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Kapı veni vena mesenterica superior ile vena splenica'nın birleşmesiyle oluşur; vena mesenterica inferior çoğunlukla dalak venine açılır; kolları aynı adlı arterleri izler.
• Kökler pankreas boynunun arkasında birleşir; mide venleri, safra kesesi veni ve göbek çevresi venleri doğrudan kapı venine açılır.
• Ligamentum hepatoduodenale'de kapı veni arkada, ortak safra kanalı sağ önde, karaciğer arteri sol önde durur.
• Pringle manevrası bu bağı sıkıştırarak kapı veni ve arter akımını durdurur; karaciğer veni kanamasını durdurmaz.
• Kapı veni dalları segmentlerin içinde, venae hepaticae segmentlerin arasında seyreder; Couinaud'un sekiz segmenti karaciğer cerrahisinin haritasıdır.
• Kapı veni pıhtısı karaciğere girişi, Budd-Chiari sendromu karaciğerden çıkışı tıkar.
• Transjuguler intrahepatik portosistemik şant, bir karaciğer veni ile bir kapı veni dalını karaciğer içinden birleştirerek basıncı düşürür.

Bu derste kanı toplayan son büyük ven düzenini gördük ve kapiller yataklardan çıkan kanın kalbe hangi yollarla döndüğünü tamamladık. Ama kapillerlerden damar dışına sızan sıvının tamamı bu venlere geri dönmez. Bir sonraki derste geride kalan bu sıvıyı toplayan üçüncü bir damar ağını, lenf damarlarını, ve kan damarlarından yapısal farkını göreceğiz. Lenfatik Sistem Nedir?