Oksipital Kemik

Açılış

Yirmi sekiz yaşındaki bir kadın, birkaç yıldır başının arkasında, ensesinin hemen üstünde ortaya çıkan ağrılardan yakınır. Ağrı özellikle öksürdüğünde, hapşırdığında, kahkaha attığında ya da ağır bir şey kaldırırken ıkındığında birden başlar ve birkaç saniye ile birkaç dakika sürer. Son aylarda ellerinde zaman zaman karıncalanma da olmuştur. Çekilen manyetik rezonans görüntüsünde, beyinciğin en alt bölümünün kafatasının tabanındaki büyük açıklıktan aşağı, boyun omurlarının kanalına doğru sarktığı görülür. Beyin cerrahı bu duruma Chiari malformasyonu denildiğini, kafatasının arka alt bölümündeki boşluğun beyinciğe göre dar kaldığını ve öksürük gibi basıncı artıran durumlarda bu sıkışmanın belirginleştiğini anlatır. Önerdiği ameliyatta, kafatasının arka kemiğinden büyük açıklığın çevresindeki bir parça çıkarılarak yer açılacaktır. Kadının aklına takılan soru şudur: kafatasının tabanındaki bu delik nedir, ve bir deliğin çevresinden kemik almak nasıl bir tedavi olabilir?

Kafatasının arka ve alt bölümünü kuran kemik hangi işleri birden görür? Kafatasının en büyük açıklığı ile başın bütün ağırlığı nasıl aynı kemikte bir arada bulunabilir? Ve ensedeki kemik çıkıntısı neyin kaydıdır?

Bu derste ne olacak

Önce bu kemiğin üstlendiği birbiriyle çelişen işleri ve çelişkinin nasıl çözüldüğünü göreceğiz. Sonra başın bu kemikteki eklemde hangi hareketi yaptığını soracağız. Ardından ensedeki çıkıntının ve iç yüzdeki olukların neyi kaydettiğini okuyacağız. Son olarak açılıştaki kadına, büyük açıklığa döneceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Üç iş, tek kemik

Oksipital kemik üç iş birden görür. Kafatası kubbesini arkadan ve aşağıdan kapatır. Kafatasının en büyük açıklığını, beyin sapının omuriliğe devam ettiği deliği taşır. Ve başın bütün ağırlığını omurgaya aktarır. Bu işlerden ikisi birbiriyle çelişir: bir açıklık bulunduğu duvarı zayıflatır, ağır bir yük ise sağlam ve kesintisiz bir yol ister. Oksipital kemikte en büyük delik ile en ağır yükün geçtiği yer birkaç santimetre içinde yan yana durur.

Çelişkiyi deliği küçülterek çözmek mümkün değildir, çünkü deliğin boyutunu kemik değil, içinden geçen belirler: beyin sapı, onu besleyen iki atardamar ve beyin zarları oradan geçmek zorundadır. Çözüm, yükü delikten geçirmemektir. Deliğin iki yanına birer eklem çıkıntısı, oksipital kondiller, yerleşir ve başın ağırlığı bu iki çıkıntıdan ilk boyun omuruna aktarılır. Deliğin çevresindeki kemik de kafatasının en kalın ve en yoğun bölgeleri arasındadır. Büyük delik kafatasının zayıf noktası değil, en sağlam kemikle çevrelenmiş açıklığıdır.

İki eklem çıkıntısının bir kazancı daha vardır. Tek bir destek noktası olsaydı baş o nokta üzerinde her yöne devrilebilirdi; iki nokta ise aralarında bir dönme ekseni kurar. Aynı düzenleme hem yükü taşır hem hareketi yönlendirir.

Kondiller ve verdikleri hareket

Ders 06-17'de eklem yüzünün biçiminin izin verilen hareketin haritası olduğunu görmüştük. Oksipital kondiller küre değildir; öne doğru uzamış, aşağı bakan, oval yüzeylerdir. Bu biçim baskın bir eksen verir: baş bu eklemde öne eğilir ve geriye doğrulur, yani "evet" der gibi hareket eder. Başın yana doğru biraz eğilmesine de izin verilir.

Başın sağa sola dönmesi ise bu eklemde yoktur. O hareket bir basamak aşağıda, ilk iki boyun omuru arasındaki eklemde gerçekleşir. Bir eklemin yapamadığı hareket, bir sonraki ekleme bırakılmıştır; baş ve boyun arasındaki hareket böylece iki eklem arasında bölüşülür.

Kondillerin hemen üstünde, her yanda küçük bir kanal, canalis nervi hypoglossi, bulunur. Dili hareket ettiren sinir kafatasından bu kanalla çıkar.

Ensedeki çıkıntı neyin kaydıdır

Ensenin ortasında, saç çizgisinin biraz üstünde, elle hissedilen sert bir tümsek vardır; iki yanından kavisli, hafif kabarık çizgiler, linea nuchalis superior, uzanır. Tümsek, başın arkasından boynun ortasına uzanan kalın bir bağın, ligamentum nuchae, tutunduğu yerdir; kavisli çizgiler ise sırtın üst bölümünden ve boyundan gelen kasların tutunduğu sınırdır.

Bu izlerin neden bu kadar belirgin olduğu bir geometriden gelir. Başın ağırlık merkezi oksipital kondillerin biraz önünde durur. Kendi hâline bırakılan bir baş öne doğru devrilir; uyuklayan birinin başının öne düşmesi bundandır. Başı dik tutan şey, ensedeki kasların ve bağın sürekli olarak arkadan çekmesidir. Ensedeki çıkıntı ve çizgiler, başı öne devrilmekten alıkoyan bu sürekli çekmenin kemiğe yazılmış kaydıdır.

İç yüzdeki oluklar

Ders 06-25'te bir kubbe kemiğinin dış yüzünün onu çekeni, iç yüzünün altından geçeni yazdığını görmüştük. Oksipital kemiğin iç yüzünde bu kez ince, dallanan oluklar değil, geniş ve derin oluklar vardır. Orta hattan aşağı inen bir oluk ile iki yana uzanan oluklar ortada haç biçiminde kesişir. Bu oluklardan, beynin kanını toplayan büyük toplardamar kanalları geçer; iki yana uzanan oluklar, sinus transversus, aşağı kıvrılarak kanı kafatası tabanındaki boyun toplardamarına götürür. Oluğun genişliği, içinden geçen kanalın kalınlığını yansıtır. Haçın kesiştiği nokta, ensedeki dış çıkıntının tam iç karşılığıdır: aynı yerin iki yüzü iki ayrı işi kaydeder.

Haçın altında ise iki derin çukur vardır ve beyincik bu çukurlarda oturur. Bu çukurların tabanı büyük deliğe doğru iner.

Klinik bağ: dar kalan çukur

Açılıştaki kadına dönelim. Beyincik, büyük deliğin hemen üstündeki bu çukurlarda durur. Chiari malformasyonunda bu çukurların oluşturduğu boşluk, içindeki beyinciğe göre küçük kalır. Beyinciğin en alt bölümü, sığacak yer bulamayınca büyük delikten aşağı, omuriliğin kanalına doğru sarkar. Büyük deliğin boyutu ise değişmez; içinden geçmesi gereken yapılara, beyin sapına ve onu çevreleyen sıvıya ek olarak sarkan beyincik de girdiğinde, açıklık tıkanır.

Öksürmek, hapşırmak ya da ıkınmak, kafatası içindeki basıncı bir anlığına artırır ve sarkan dokuyu deliğe daha çok bastırır; beyin ile omurilik çevresindeki sıvının akışı da bu noktada bozulur. Baş ağrısının tam bu anlarda ve ensenin üstünde başlaması bundandır. Sıvı akışının bozulması bazı hastalarda omuriliğin içinde sıvı dolu bir boşluk gelişmesine ve kollarda duyu bozukluklarına yol açabilir.

Ameliyatın mantığı da bu dersin ana fikrinden çıkar. Deliğin boyutunu içinden geçen belirler ve içinden geçen sığmıyorsa, delik genişletilmelidir. Cerrah, büyük deliğin arka kenarından ve hemen üstündeki çukurun duvarından bir parça oksipital kemik çıkarır ve gerekirse sert beyin zarına bir yama ekleyerek beyinciğe yer açar. Kafatasının en sağlam kemikle çevrili açıklığı, bu kez içindekine yer açmak için bilerek genişletilir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Oksipital kemik kubbeyi arkadan kapatır, foramen magnum'u taşır ve başın ağırlığını omurgaya aktarır.
• Deliğin boyutunu içinden geçen belirler; yük delikten değil, iki yanındaki condylus occipitalis'lerden geçer.
• İki kondil hem yükü taşır hem bir dönme ekseni kurar: baş bu eklemde öne arkaya eğilir, dönme ise bir alttaki eklemdedir.
• Canalis nervi hypoglossi kondillerin üstündedir; dili oynatan sinir buradan çıkar.
• Başın ağırlık merkezi kondillerin önündedir; ensedeki çıkıntı, linea nuchalis superior ve ligamentum nuchae, başı geride tutan sürekli çekmenin kaydıdır.
• İç yüzdeki geniş ve haç biçimli oluklardan sinus transversus gibi büyük toplardamar kanalları geçer; beyincik haçın altındaki çukurlarda oturur.
• Chiari malformasyonunda bu çukurlar dar kalır, beyincik büyük delikten sarkar; tedavi deliğin çevresinden kemik alıp yer açmaktır.

Şimdiye kadar okuduğumuz kemiklerin bütün işleri mekanikti: kapatmak, taşımak, yer açmak. Bir sonraki derste kafatasının yan duvarındaki kemiğe geçiyoruz ve onun bunların yanında bambaşka bir yük taşıdığını göreceğiz: içinde, kemiğin kendisine gömülü hâlde, işitme ve denge organı durur. Başın hareketini ölçen bir organın neden bir odaya değil, kemiğin içine gömülmek zorunda olduğunu soracağız. Temporal Kemikler.