Nöral Tüp Defektlerinin Anatomik Temeli

Açılış

Yirminci gebelik haftasında yapılan ayrıntılı ultrason incelemesinde perinatoloji uzmanı, bebeğin belinin alt kısmında, omurganın üzerinde ince duvarlı, sıvı dolu küçük bir kese görür. Kesenin altında omurların arka kemerleri kapanmamıştır. Uzman ardından bebeğin başına bakar. Alın kemikleri iki yandan hafifçe içe çökmüş, kafa kesitte bir limonu andıran bir biçim almıştır. Kafatasının arka bölümündeki beyincik normalde iki yuvarlak yarıdan oluşurken, burada arkaya doğru çekilmiş ve bir muz gibi kıvrılmıştır. Beynin içindeki sıvı dolu boşluklar da genişlemiştir. Uzman aileye bulguyu ve olası sonuçlarını anlatır, onları genetik danışmaya ve çocuk beyin cerrahisi ekibiyle görüşmeye yönlendirir. Aileyi en çok şaşırtan şey, belin alt kısmındaki bir açıklığın kafatasının içindeki yapıların biçimini de değiştirmiş olmasıdır.

Nöral tüp kapanırken tamamlanmamış kalabilecek yerler nerelerdir ve bu neden tahmin edilebilir? Aynı kapanma adımının tamamlanmaması neden borunun iki ucunda çok farklı sonuçlar verir? Ve bir sinir dokusu açıklığı neden yalnız sinir dokusunu değil, omurgayı ve beyni de etkiler?

Bu derste ne olacak

Önce kapanmanın nasıl ilerlediğinden yola çıkarak, tamamlanmamış kalabilecek yerlerin neden iki uç olduğunu çıkaracağız. Sonra baş ucunda ve kuyruk ucunda ortaya çıkan tabloların neden birbirinden bu kadar farklı olduğunu ele alacağız. Ardından açık kalan bir borunun neden omur kemerlerini ve beynin arka bölümünü de etkilediğini açıklayacağız. Son olarak kapanma penceresinin neden bu kadar erken olduğunu, bunun korunma açısından ne anlama geldiğini ve bu konuda kullanılan dilin sınırlarını inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Öngörü: neden iki uç

Ders 04-28'de nöral tüpün kapanmasının, boynun hizasında başlayıp bir fermuar gibi iki yöne ilerlediğini ve iki ucun en son kapandığını gördük. Bir işlemin tamamlanmadan kalabileceği yer, o işlemin en son vardığı yerdir. Bu yüzden açıklama bir öngörü üretir: kapanma ortadan uçlara ilerliyorsa, kapanmadan kalabilecek yerler en çok uçlardır.

Gözlem bu öngörüyle uyuşur. Nöral tüp defektlerinin büyük bölümü borunun baş ucunda ya da kuyruk ucunda görülür. Kuyruk ucundakiler en sık bel ve sağrı bölgesindedir. Borunun bütün boyunca kapanmadığı tablolar da vardır, ama çok seyrektir.

İki uç, iki farklı sonuç

Kapanmanın aynı adımı iki uçta tamamlanmadığında ortaya çıkan tablolar birbirine hiç benzemez, çünkü iki uç aynı şeyi kurmuyordu. Baş ucu genişleyip beyni kuracaktı; kuyruk ucu dar bir boru olarak omuriliği kuracaktı.

Baş ucundaki açıklık, neuroporus cranialis, kapanmazsa beyin dokusu amniyon sıvısıyla doğrudan temasta kalır. Bu doku, üzerini örtecek deri ve kemik gelişmediği için zamanla bozulur. Sonuçta beynin büyük bölümü ve kafatasının kubbesi gelişmez; buna anensefali denir. Bu tabloyla doğan bebekler doğumdan sonra uzun süre yaşamaz. Kafatası tabanı ve yüz gelişmiştir; eksik olan, kapanmanın varamadığı üst bölümdür.

Kuyruk ucunda kapanmanın tamamlanmaması ise omurgada ve omurilikte bir açıklık bırakır. Açıklığın nasıl göründüğüne göre birkaç biçim ayrılır. En ağır biçimde omurilik dokusu düz bir plak olarak, hiçbir örtü olmadan yüzeydedir. Daha sık görülen biçimde, açıklığın üzerinde içinde omurilik dokusu ve zarları bulunan bir kese vardır; bu miyelomeningoseldir. Kesenin içinde yalnızca omurilik zarları ve sıvı bulunur ve omurilik yerinde kalmışsa buna meningosel denir.

Kuyruk ucundaki açıklığın sonuçları, açıklığın hangi düzeyde olduğuna bağlıdır. Açıklığın altındaki omurilik bölümlerinin işi aksar: bacaklarda güçsüzlük ya da felç, bu bölgelerde duyu kaybı görülür. İdrar kesesini ve bağırsağın son bölümünü yöneten sinirler omuriliğin en alt bölümünden çıktığı için, düzey ne olursa olsun idrar ve dışkı denetimi sıklıkla etkilenir. Açıklık ne kadar yukarıdaysa, etkilenen alan o kadar geniştir.

Bulgu neden tek bir dokuyla sınırlı kalmaz

Ders 04-31'de omurun arka kemerini, arcus vertebrae, kuran sklerotom hücrelerinin sinir borusunun çevresini sardığını gördük. Bu hücrelerin işi, sardıkları şeyin kapalı bir boru olmasına bağlıdır. Boru açık kalmışsa, onun çevresini saracak olan kemerler de orta hatta birleşemez. Omurun arka çıkıntısı, processus spinosus, oluşmaz ve omurga o düzeyde arkadan açık kalır. Hastalığın adı, yarık omurga, sinir dokusundaki sorunu değil, bu ikinci halkayı anlatır.

Açılıştaki bulguların bir bölümü de bu zincirin kafatasına kadar uzandığını gösterir. Miyelomeningoseli olan bebeklerin çoğunda beyinciğin, cerebellum, ve beyin sapının bir bölümü kafatası tabanındaki büyük delikten, foramen magnum, aşağıya doğru yer değiştirmiştir. Bir açıklamaya göre, açık defektten sızan beyin omurilik sıvısı kafatasının arka çukurunun gelişimi sırasında gereken iç basıncı düşürür; çukur küçük kalır ve içindeki yapılar aşağıya sıkışır. Yer değiştiren yapılar sıvının akış yolunu daraltır ve beynin içindeki boşluklar, ventriculus, genişler. Bu bebeklerin önemli bir bölümünde doğumdan sonra sıvıyı boşaltmak için bir boru takılması gerekir. Ultrasondaki limon ve muz görüntüleri, belin alt kısmındaki açıklığın kafatası içinde bıraktığı bu izlerdir.

Bir zincirde bir halka tamamlanmazsa, onun üzerine kurulan halkalar da kendi işlerini tamamlayamaz. Sinir dokusu ile kemik birbirine benzemeyen iki dokudur, ama biri ötekinin üzerine kurulduğu için aynı olaydan birlikte etkilenir.

Kapalı biçim

Omur kemerlerinin kapanmadığı ama sinir borusunun kapandığı, üstteki derinin de sağlam olduğu bir biçim daha vardır: gizli yarık omurga. Bu durumda yalnızca kemerin orta hattaki birleşmesi eksik kalmıştır; çoğunlukla bir ya da iki bel omurunda görülür, hiçbir yakınmaya yol açmaz ve başka bir sebeple çekilen bir röntgende rastlantıyla fark edilir. Üstteki deride bazen bir kıl tutamı, bir çukurluk ya da bir leke bulunur. Bu biçim, kapanmanın değil, kapanmanın üzerine kurulan kemer adımının tamamlanmadığını gösterir ve zincirdeki halkaların birbirinden ayrı da aksayabileceğini hatırlatır.

Klinik bağ: pencere, belirteç ve korunma

Nöral tüpün kapanması dördüncü haftanın sonunda biter. Bu, son adet tarihinden hesaplandığında gebeliğin altıncı haftası dolaylarıdır: adetin geciktiği ve gebeliğin henüz fark edilmediği ya da yeni fark edildiği bir dönem. Kapanma penceresinin bu kadar erken olması, bu alandaki korunma önlemlerinin neden gebelikten önce başlaması gerektiğini yapısal olarak açıklar.

Bu önlemlerin en iyi bilineni folik asittir. Gebelik öncesinde başlanan folik asit desteğinin nöral tüp defekti riskini belirgin biçimde azalttığı randomize çalışmalarla gösterilmiştir. Bu yüzden gebelik planlayan kadınlara folik asit önerilir ve bazı ülkelerde un folik asitle zenginleştirilir. Annede denetimsiz şeker hastalığı, gebelikte kullanılan bazı sara ilaçları, örneğin valproik asit, ve bu haftalarda yüksek ateş de riskin arttığı durumlar arasında bildirilmiştir. Önerinin dozu ve kimin için farklı uygulanacağı hekimin değerlendirmesine bağlıdır.

Açık bir defekt, gebelikte ölçülebilen bir iz de bırakır. Bebeğin kanında bol bulunan bir protein, açık sinir dokusundan amniyon sıvısına, oradan da annenin kanına daha yüksek miktarda geçer. Annenin kanında bu proteinin yüksek bulunması, ayrıntılı ultrason incelemesi yapılması için bir işarettir. Kapalı biçimler deriyle örtülü olduğu için bu iz bırakmaz.

Dilin sınırı

Bu tablolar gerçek bebekleri ve aileleri ilgilendirir. Anlatırken süreç tarif edilir, kişi tarif edilmez. "Başarısız kapanma" ya da "bozuk boru" yerine "kapanmamış", "tamamlanmamış" gibi süreci anlatan kelimeler kullanılır; tamamlanmamış bir işlem, bozulmuş bir yapı değildir. Bir zincirin tamamlanmaması çok sayıda etkenden doğar ve bunların büyük bölümü kimsenin denetiminde değildir. Folik asidin riski azaltması, her defektin önlenebilir olduğu ya da bir defektin bir kişinin ihmalinden kaynaklandığı anlamına gelmez. Bir süreci açıklamak, sonucundan birini sorumlu tutmak değildir. Tanı, izlem ve tedavi kararları hekimlerle ailenin birlikte yürüttüğü işlerdir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Kapanma ortadan uçlara ilerlediği için, kapanmadan kalabilecek yerlerin en çok iki uç olacağı öngörülür ve gözlem bunu doğrular.
• Neuroporus cranialis kapanmazsa açıkta kalan beyin dokusu bozulur, beynin büyük bölümü ve kafatası kubbesi gelişmez: anensefali.
• Kuyruk ucunda kapanma tamamlanmazsa omurilik dokusu açıkta kalabilir ya da miyelomeningosel kesesi oluşur; sonuçlar düzeye bağlıdır.
• Kapanmamış borunun çevresinde arcus vertebrae birleşemez ve processus spinosus oluşmaz; adı yarık omurgadır.
• Miyelomeningoselde cerebellum foramen magnum'dan aşağıya kayabilir ve ventriculus'lar genişler; limon ve muz görüntüleri bunun izidir.
• Gizli yarık omurgada yalnızca kemer kapanmamıştır; boru ve deri sağlamdır ve çoğu zaman rastlantıyla bulunur.
• Kapanma penceresi dördüncü haftanın sonunda biter; korunma bu yüzden gebelikten önce başlar ve folik asit riski belirgin biçimde azaltır.
• Bir süreci açıklamak, sonucundan birini sorumlu tutmak değildir; anlatırken süreç tarif edilir, kişi tarif edilmez.

Bu derste sinir borusunun kapanmasının tamamlanmadığı durumları ve bunların omurgaya ve beyne nasıl uzandığını gördük. Bir sonraki derste aynı sorunla ikinci kez karşılaşacağız: embriyo hâlâ düz bir disktir ve alttaki endoderm bir boru değil, besin kesesine bakan düz bir yüzeydir. Düz bir tabakadan bir sindirim borusunun nasıl elde edildiğini, bu kez katlanmayı bir kuvvetin değil bir büyüme hızı farkının sağladığını ve baş ile kuyruk uçlarında bu katlanmanın neler taşıdığını göreceğiz. Kraniyokaudal Katlanma.