Metastaz Yollarını Lenf Anatomisinden Okumak

Açılış

Lenf haritası iki yönde okunabilir. İleri yönde bir noktadan başlanır ve lenfin hangi düğüme ulaşacağı sorulur; bekçi düğüm bu okumanın sonucudur. Geri yönde ise büyümüş ya da tümör taşıyan bir düğüm grubundan başlanır ve bu gruba hangi bölgelerin lenf gönderdiği sorulur. Hekim muayenede büyümüş bir düğüm bulduğunda, kaynağı aramaya bu ikinci okumayla başlar. Ama geri okuma çoğu zaman tek bir cevap vermez: bir düğüm grubu birçok bölgeden lenf alır, bir organın farklı bölümleri farklı gruplara boşalır ve tümörler lenf dışında başka yollardan da yayılır.

Kasıkta büyümüş bir düğüm hangi organlardan gelen bir hastalığı düşündürür, testisi neden düşündürmez? Göbekte ele gelen sert bir nodül karnın içinde neye işaret edebilir? Ve anüsün tek bir kanalının iki ayrı lenf haritası nasıl olabilir?

Bu derste ne olacak

Önce geri okumanın mantığını, bir düğüm grubunun "havzasını" çıkarmayı göreceğiz. Sonra üç büyük yüzeyel grubun, kasık, koltuk altı ve köprücük üstü düğümlerinin havzalarını tek tek çıkaracağız. Ardından aynı organın farklı bölümlerinin farklı haritalara ait olduğu iki örneği, anüs kanalını ve rahmi, ele alacağız. Son olarak göbekteki bir nodülün ve orta hatta yakın bölgelerin gösterdiği tuzakları ve lenf haritasının sınırlarını inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Geri okumanın mantığı

İleri okumada tek bir noktadan başlanır ve lenfin izlediği yol çoğu zaman tek bir düğüm grubuna varır. Geri okumada ise bir düğüm grubundan başlanır ve bu gruba yol veren bütün bölgeler listelenir. Bu liste, grubun lenf havzasıdır. Büyümüş bir düğüm bulunduğunda hekim bu havzadaki bütün bölgeleri tek tek muayene eder.

Havzalar yüzeyel ve derin lenf yollarının birleşimiyle çizilir. Ders 09-28'de gördüğümüz gibi derin organların lenfi çoğunlukla organın arterinin çıktığı yerdeki düğümlere akar; derinin lenfi ise yüzeyel venlerin yanında uzanan damarlarla bölgesel yüzeyel düğümlere gider. Bir havza bu yüzden hem deri alanlarını hem de beklenmedik iç organları içerebilir.

Üç yüzeyel grup ve havzaları

Yüzeyel kasık düğümlerinin havzası geniştir. Bacağın bütün derisi, göbeğin altındaki karın duvarı derisi, kalça ve bel altı derisi, makat çevresi, anüs kanalının alt kısmı, kadında dış genital organlar ve vajinanın en alt kısmı, erkekte skrotum ve penis derisi bu gruba lenf gönderir. Testis ise bu havzada yer almaz: testisin lenfi, arteri gibi, karın arka duvarındaki bel düğümlerine gider. Kasıkta büyümüş bir düğüm bu yüzden skrotum derisi için anlamlıdır, testis için değil.

Koltuk altı düğümlerinin havzası, kolun tamamı, memenin büyük bölümü ve göbeğin üstündeki göğüs, karın ve sırt derisidir. Sol köprücük üstü düğümleri ise göğüs kanalının son bölümüne yakın durduğu için karın ve pelvis organlarından gelen hastalıkların ilk belirtisi olabilir; sağ köprücük üstü düğümleri daha çok akciğerlerden, yemek borusundan ve göğüs içinden lenf alır. Böylece aynı adı taşıyan iki düğüm grubu, sağda ve solda farklı havzaları temsil eder.

Aynı organ, iki harita

Anüs kanalı bu ilkenin en açık örneğidir. Kanalın ortasındaki linea pectinata embriyoda iki ayrı dokunun birleştiği yerdir. Bu çizginin üstündeki bölüm, bağırsaktan gelişir; lenfi rektumla birlikte iç iliak düğümlerine ve alt mezenterik arterin çevresindeki düğümlere gider. Çizginin altındaki bölüm ise deriden gelişir; lenfi deri gibi yüzeyel kasık düğümlerine akar. Anüs kanalındaki bir tümörün hangi düğümlere yayılacağı, tümörün bu çizginin üstünde mi altında mı olduğuna bağlıdır.

Rahim de iki haritaya ait olabilir. Rahmin gövdesinin ve boynunun lenfi çoğunlukla pelvis içindeki iç ve dış iliak düğümlerine gider. Ama rahmin üst köşelerinin yakınından çıkan bazı lenf damarları, ligamentum teres uteri boyunca kasık kanalından geçer ve yüzeyel kasık düğümlerine ulaşır. Bu yüzden rahim kanserinin seyrek de olsa kasık düğümlerine yayılabildiği bilinir; kasıkta büyümüş bir düğüm yalnız deri ve dış genital bölgeyi değil, bu yolu da düşündürür.

Göbek, orta hat ve haritanın sınırı

Göbek, lenf havzalarının kesiştiği bir noktadır. Göbeğin derisi hem koltuk altı hem kasık düğümlerine boşalabilir; derinde ise karaciğerin yuvarlak bağı boyunca uzanan lenf damarları ve periton yüzeyi göbeği karın içine bağlar. Mide, kalın bağırsak, yumurtalık ve pankreas tümörleri bu yollarla göbek derisine ulaşıp sert bir nodül oluşturabilir. Bu bulgu, ameliyatlarda bu nodülleri fark eden ameliyathane hemşiresi Sister Mary Joseph Dempsey'nin adıyla anılır ve çoğu zaman karın içinde yayılmış bir hastalığın işaretidir.

Orta hatta yakın bölgeler iki tarafa birden boşalabilir. Dilin ucu ve alt dudağın ortası her iki taraftaki çene altı düğümlerine, memenin iç yarısı karşı taraftaki göğüs kemiği yanı düğümlerine, göbek çevresindeki deri de her iki tarafın kasık ve koltuk altı gruplarına lenf gönderebilir. Orta hattaki bir tümörde bu yüzden iki tarafın düğümleri de incelenir.

Son olarak, lenf haritası tümör yayılımının yalnızca bir yoludur. Sindirim kanalı tümörleri Ders 09-24'te gördüğümüz kapı veniyle karaciğere, prostat kanseri Ders 09-14'te gördüğümüz kapakçıksız omurga ven ağıyla, plexus venosus vertebralis'le, omurlara yayılabilir. Büyümüş bir düğüm olmadan da uzak yayılım olabilir; büyümüş bir düğüm de her zaman tümör anlamına gelmez, çünkü enfeksiyonlar da aynı havzadaki düğümleri büyütür.

Kendin dene

Toparlayalım

• Geri okuma, büyümüş bir düğüm grubundan başlayıp o gruba lenf gönderen bütün bölgeleri, yani havzayı, listeler.
• Yüzeyel kasık düğümlerinin havzası bacak, göbek altı karın derisi, kalça, makat çevresi, anüs kanalının alt kısmı ve dış genital derisidir; testis bu havzada değildir.
• Koltuk altı düğümleri kolu, memeyi ve göbek üstü gövde derisini, sol köprücük üstü düğümleri karın ve pelvis organlarını, sağdakiler göğüs içini temsil eder.
• Linea pectinata'nın üstündeki anüs kanalı iç iliak, altındaki yüzeyel kasık düğümlerine boşalır.
• Rahmin üst köşesinden ligamentum teres uteri boyunca kasığa lenf yolu vardır.
• Göbek nodülü karın içindeki bir tümörün yayılımını gösterebilir; orta hattaki bölgeler iki tarafa boşalabilir.
• Lenf haritası tek yayılım yolu değildir; kapı veni ve omurga ven ağı da uzak yayılıma yol açar, enfeksiyonlar da düğüm büyütür.

Bu derste derinin aynı noktasının lenfinin hangi düğüm havzasına aktığını sorduk ve derinin üzerine lenf havzalarından oluşan bir harita çizdik. Aynı deri noktasına kanı hangi arterin getirdiği sorusu da deriye başka bir harita çizer. Bir sonraki derste bu damar haritasını, her arterin beslediği doku bloğunu ve bu blokların deri sinirlerinin haritasıyla neden üst üste binmediğini göreceğiz. Dermatom, Angiozom ve Perforazom.