Maternal ve Fetal Dolaşımın Ayrılığı

Açılış

Otuz iki haftalık gebe bir kadın, iki gündür süren baş ağrısı ve gözlerinin önünde uçuşan ışıklar nedeniyle acil servise gelir. Tansiyonu, gebeliğin başındaki değerlerinden belirgin biçimde yüksektir ve idrarında protein bulunur. Ultrasonda bebeğin gebelik haftasına göre küçük olduğu, bebeğin çevresindeki sıvının azaldığı görülür. Göbek kordonundaki atardamarda yapılan akım ölçümü, plasentaya giden kanın beklenenden daha büyük bir dirençle karşılaştığını gösterir. Kadına preeklampsi tanısı konur ve yakından izlenmeye başlanır. Hekim aileye, bu hastalığın kökeninin gebeliğin ilk aylarında, plasentanın rahim duvarındaki atardamarları dönüştürmesi gereken dönemde aranması gerektiğini anlatır. Annenin tansiyonu ile bebeğin büyümesi arasındaki bağlantı, iki dolaşımın plasentada nasıl buluştuğuna ve neden karışmadığına bağlıdır.

Plasentada annenin kanı ile bebeğin kanı nasıl yan yana durur? İki tarafın dolaşımı neden birbirine benzemez? Ve bu düzenin kurulmasındaki bir aksaklık neden hem anneyi hem bebeği etkiler?

Bu derste ne olacak

Önce plasentadaki iki dolaşımın tipini ayıracağız: biri açık, öbürü kapalı bir devredir. Sonra bu asimetrinin neden zorunlu olduğunu her iki tarafın kendi kısıtından çıkaracağız. Ardından ayrılığın nasıl korunduğunu ve ayrılığın kazançları ile bedelini ele alacağız. Son olarak annenin atardamarlarının dönüşümü aksadığında ortaya çıkan tabloyu ve ayrılığın doğumda kısa süreli olarak bozulmasının sonuçlarını inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

İki devre, iki tip

Ders 04-39'da plasentanın iki dolaşımı karıştırmadan buluşturduğunu, Ders 04-40'ta da bebeğin damarlarının villusların içinde kurulduğunu gördük. İki tarafın dolaşımına yakından bakıldığında birbirine hiç benzemedikleri görülür.

Anne tarafında rahim duvarındaki kıvrımlı atardamarlar, arteriae spirales, villusların arasındaki boşluğa, spatium intervillosum, açılır. Kan damardan çıkar, bir fıskiye gibi boşluğa püskürür, villusların arasından geçerek boşluğu doldurur ve rahim duvarındaki toplardamar ağızlarından geri toplanır. Anne kanı bu bölümde bir damarın içinde değil, villusları yıkayan bir havuzun içindedir. Bu açık bir devredir.

Bebek tarafında ise kan hiçbir yerde damarın dışına çıkmaz. Kordondaki iki göbek atardamarı kanı plasentanın bebek yüzüne, lamina chorionica, getirir. Atardamarlar orada dallanır, dallar villusların içine girer ve en ince villusların ucunda kılcal damar ağlarına dönüşür. Kan bu ağlardan geçtikten sonra toplanır ve tek göbek toplardamarıyla bebeğe döner. Bu kapalı bir devredir.

Asimetri neden zorunlu

Anne tarafının açık olması, gereken akıştan çıkar. Plasentanın sürekli ve çok büyük miktarda kanla yıkanması gerekir; bu miktar gebelik ilerledikçe annenin kalbinin pompaladığı kanın önemli bir bölümüne ulaşır. Bu kadar kanın villuslara ulaşması için ya çok sayıda dar damara ya da az sayıda geniş, düşük dirençli kanala ihtiyaç vardır. Plasenta ikincisini kurar.

Gebeliğin ilk aylarında villusların ucundan ayrılan trofoblast hücreleri rahim duvarına doğru ilerler ve sarmal atardamarların duvarına girer. Damarların duvarındaki kas ve esnek dokunun yerini bu hücreler alır. Sonuçta damarlar genişler, gevşek borulara dönüşür ve annenin damarları daraltan sinyallerine artık yanıt veremez. Daralıp genişleyemeyen bu geniş kanallar, kanı düşük basınçla ama bol miktarda ve kesintisiz olarak havuza boşaltır.

Bebek tarafının kapalı olması ise bebeğin kendi kısıtlarından çıkar. Bebeğin kanı, bebeğin kalbinin bastığı kandır ve bebeğe geri dönmesi gerekir; serbest bir havuza dağılsaydı, onu geri toplayıp bebeğe döndürecek bir kuvvet yoktur. Bebeğin kanı ayrıca anneninkiyle karışmamalıdır. Kapalı damarlar bu iki koşulu birlikte sağlar.

Ayrılık nasıl korunur

İki devre arasında her yerde villusun duvarı bulunur. Bu duvarın en dış katmanı, annenin kanına doğrudan değen syncytiotrophoblastus'tur. Bu katmanda hücreler arasında sınır yoktur; çekirdekleri tek bir kesintisiz sitoplazmanın içinde dağılmıştır. Hücreler arasında sızıntı olabilecek aralıklar bulunmadığı için bir maddenin bir taraftan öbürüne geçmesi için bu sitoplazmanın içinden geçmesi gerekir. Ayrılığı koruyan şey, bu kesintisiz katmandır.

Ayrılığın kazançları ve bedeli

Ayrılık üç kazanç sağlar. İki kanın hücreleri birbirine değmediği için annenin bağışıklık sistemi bebeğin hücreleriyle doğrudan karşılaşmaz. Her iki taraf kendi basıncını kendi kalbiyle düzenler; annenin tansiyonundaki dalgalanmalar bebeğin damarlarına doğrudan iletilmez. Hangi maddenin geçeceği de duvarın kendisi tarafından ayarlanabilir.

Bedeli, alışverişin bir duvardan geçerek yapılması zorunluluğudur. Oksijen bir duvarı geçmek zorunda kaldığında, aynı kanın içinde karışmaya göre daha yavaş geçer. Bu bedel birkaç yoldan karşılanır. Villuslar çok geniş bir yüzey oluşturur ve gebelik ilerledikçe iki kanı ayıran duvar incelir. Bebeğin alyuvarlarındaki hemoglobin türü de oksijene annenin hemoglobininden daha sıkı bağlanır; bu yüzden oksijen duvarın öbür tarafına geçtiğinde bebeğin kanı onu kolayca alır ve tutar.

Klinik bağ: dönüşüm aksadığında

Preeklampsi gelişen gebeliklerde sarmal atardamarların dönüşümü eksik kalır. Trofoblast hücreleri damarların duvarına yeterince derin ve yeterince yaygın ilerleyemez. Damarlar dar, kaslı ve daralıp genişleyebilen yapılarını korur. Böyle damarlar plasentaya gereken bol ve düzenli akımı sağlayamaz; kan havuza kesik kesik ve yüksek basınçla ulaşır, akım yetersiz kalır.

Yeterince kanlanamayan plasenta, annenin dolaşımına damar duvarlarını etkileyen maddeler salar. Annenin bütün damarlarının iç yüzü etkilenir: tansiyon yükselir, böbreklerden protein kaçar, ağır durumlarda baş ağrısı, görme bozukluğu, karaciğer ve pıhtılaşma sorunları ortaya çıkar. Bebek ise yetersiz akım yüzünden yeterince beslenemez ve büyümesi yavaşlar. Açılıştaki kadının hem kendi tansiyonu hem bebeğinin küçüklüğü bu tek kaynaktan gelir. Hastalığın kesin tedavisi plasentanın doğurtulmasıdır; doğumun zamanı, annenin ve bebeğin durumu birlikte değerlendirilerek belirlenir. Gebeliğin erken döneminde riskli bulunan kadınlarda düşük doz aspirinin hastalığın sıklığını azalttığı gösterilmiştir.

Ayrılığın doğumda kısa süreli olarak bozulması da başka bir tabloya yol açar. Plasenta rahim duvarından ayrılırken villuslar zedelenir ve az miktarda bebek kanı annenin dolaşımına geçebilir. Bebeğin alyuvarları, annede bulunmayan bir yüzey özelliği taşıyorsa, örneğin anne Rh olumsuz ve bebek Rh olumlu ise, annenin bağışıklık sistemi bu yabancı yüzeye karşı antikor üretmeye başlar. İlk bebek çoğu zaman etkilenmez. Sonraki bir gebelikte bebek yine Rh olumluysa, annenin antikorları plasentadan geçerek bebeğin alyuvarlarını yıkabilir. Rh olumsuz annelere doğumdan sonra ve gebelikte belirli dönemlerde verilen anti-D iğnesi, annenin dolaşımına geçen bebek alyuvarlarını annenin bağışıklık sistemi tanımadan ortadan kaldırarak bu tepkinin başlamasını önler.

Kendin dene

Toparlayalım

• Anne tarafında arteriae spirales kanı spatium intervillosum'a boşaltır; kan damarın dışında dolaşır ve açık bir devre oluşturur.
• Bebek tarafında kan göbek atardamarlarından lamina chorionica'ya, villus kılcallarına ve göbek toplardamarına damarların içinde kalarak gider; bu kapalı bir devredir.
• Anne tarafının açık olması bol ve düşük basınçlı akım ihtiyacından, bebek tarafının kapalı olması kanın bebeğe dönmesi ve karışmaması gereğinden çıkar.
• Trofoblast hücreleri sarmal atardamarları geniş, düşük dirençli ve daralamayan kanallara dönüştürür.
• Ayrılığı kesintisiz syncytiotrophoblastus korur; ayrılık bağışıklığı, basıncı ve geçişi ayrı tutar.
• Ayrılığın bedeli olan yavaş geçiş, geniş yüzey, incelen duvar ve oksijene sıkı bağlanan fetal hemoglobinle karşılanır.
• Sarmal atardamarların dönüşümü eksik kalırsa preeklampsi gelişebilir; annenin tansiyonu yükselir, bebeğin büyümesi yavaşlar.
• Doğumda ayrılığın kısa süreli bozulması Rh uyuşmazlığına yol açabilir; anti-D iğnesi bunu önler.

Bu derste iki dolaşımın arasında her yerde bir duvar bulunduğunu ve alışverişin yalnızca bu duvardan geçtiğini gördük. Bir sonraki derste bu duvarın kendisine bakacağız: adı engellemeyi çağrıştırsa da asıl işinin geçirmek olduğunu, duvarın katmanlarının gebelik ilerledikçe neden azaldığını, maddelerin hangi farklı geçiş biçimleriyle geçtiğini ve hiçbir bariyerin neden mutlak olmadığını göreceğiz. Plasental Bariyer.