Lomber Vertebralar

Açılış

Yetmiş iki yaşında emekli bir öğretmen, son bir yıldır mahalle pazarına yürüyerek gidemediğinden yakınır. On dakika yürüdükten sonra iki bacağında ağırlık, karıncalanma ve yanma başlar; durup bir banka oturduğunda ya da öne eğilip dizlerine yaslandığında birkaç dakikada geçer. Tuhaf olan, markette alışveriş arabasına yaslanarak koridorları rahatça dolaşabilmesi ve evdeki sabit bisikleti yarım saat çevirebilmesidir. Yokuş aşağı inmek ise en kötüsüdür. Damar hastalığından şüphelenen aile hekimi bacak nabızlarını yerinde bulur ve bel görüntülemesi ister. Görüntüde bel omurlarının çevresinde kemik çıkıntıları ve kalınlaşmış bağlar, ortadaki kanalın daralması görülür. Hastanın oğlu sorar: kanal daralmışsa neden babam oturunca ya da öne eğilince rahatlıyor, dik yürüyünce bacakları yanıyor?

Bel omurlarını göğüs omurlarından ayıran nedir? Bel bölgesi neden öne arkaya rahatça eğilir de dönmeye direnç gösterir? Ve belin duruşu, içindeki kanalın genişliğini nasıl değiştirir?

Bu derste ne olacak

Önce bel omurunu omurganın en iri omuru olarak tanıyacağız ve göğüs omurundan hangi izlerin eksik olduğunu soracağız. Sonra iki kısıtın kalktığı bu bölgede dönmenin neden yine de açılmadığını eklem yüzlerinin biçiminden kuracağız. Ardından en çok yük taşıyan bölgenin neden en az döndüğünü düşüneceğiz. En sonda kanalın içine bakıp açılıştaki öğretmene döneceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Eksik izler

Bel omurunu tanımanın en kısa yolu, göğüs omurunda olup burada olmayanı aramaktır. Gövdenin yanında kaburga başı için eklem yüzü yoktur; yan çıkıntıların ucunda da kaburga için bir yüz bulunmaz. Bel omuru yalnız alt ve üst komşusuyla eklem yapar.

Gövde ise omurganın en irisidir: yukarıdan bakıldığında böbrek biçimine yakın, geniş ve kalındır. Omurga boyunca aşağı inildikçe her omur kendinden yukarıdaki her şeyi taşır ve bel omurları bu birikmiş yükün en büyüğünü üstlenir. En alttaki bel omurunun gövdesi önde arkadan biraz daha yüksektir; bu kama biçimi bel eğriliğinin sakruma geçtiği açıya katkıda bulunur.

Dikensi çıkıntılar kısa, kalın ve neredeyse yataydır; yandan bakıldığında bir baltanın ağzına benzer. Göğüsteki gibi aşağı eğilip birbirinin üstüne binmezler; aralarında geniş boşluklar kalır.

Peki kaburgalar belde yok mu olmuştur? Bel omurlarının yanlara uzanan ince, uzun çıkıntıları, gelişimde kaburgaya karşılık gelen öğeyi içine almıştır; bu yüzden onlara processus costalis de denir. Atlasın gövdesi nasıl komşusunun dişine geçmişse, kaburga öğesi de belde ayrı bir kemik olmaktan çıkıp omurun bir parçasına karışmıştır. Bu çıkıntıların kökünde, eklem çıkıntısının arka kenarında küçük bir tümsek, processus mammillaris, bulunur; derin sırt kaslarının bir bölümü buraya tutunur.

İki kısıt kalktı, dönme açılmadı

Ders 06-38'de göğüs bölgesinde dönmeyi sınırlayan kısıtları saymıştık: yanlarda kaburgalar, arkada kiremit gibi binen uzun çıkıntılar ve eklem yüzlerinin yönü. Bel bölgesinde bunların ikisi ortadan kalkar: kaburga yoktur, çıkıntılar kısa ve yataydır.

Öyleyse bel her yönde daha serbest olmalıdır. Bunun bir bölümü doğrudur: öne eğilme, geriye yaslanma ve yana eğilme belde göğüstekinden belirgin biçimde geniştir. Ama dönme açılmaz. Gövdeni çevirdiğinde dönmenin büyük bölümü yine göğüsten gelir; belin her basamağı yalnızca birkaç derece döner.

Kısıt kaldırıldığı hâlde hareket açılmadıysa, sebep kaldırılan kısıt değildir. Geriye tek değişken kalır: eklem yüzlerinin biçimi ve yönü. Göğüste yüzler dönmeye elverişliydi ama kaburgalar engelliyordu; belde engel kalkmıştır, ama yüzler baştan izin vermez.

Kenetlenen yüzeyler

Bel omurunun yukarı bakan eklem yüzleri, processus articularis superior'un iç yüzünde, içe ve geriye doğru bakar ve hafifçe çukurdur. Üstteki omurun aşağı bakan eklem yüzleri ise dışa ve öne doğru bakar ve hafifçe tümsektir. Üstteki omurun alt eklem çıkıntıları, alttakinin üst eklem çıkıntılarının arasına iki yandan oturur; iki çift birbirini, parmakları kenetlenmiş iki el gibi kavrar.

Böyle bir çiftte yüzler dikey düzlemde, önden arkaya uzanır. Öne ve arkaya eğilirken yüzler birbiri üzerinde yukarı aşağı kayar; bu hareket serbesttir. Dönmek içinse üstteki omurun alttakine göre yatay bir yay çizmesi gerekir. Bu yayın merkezi omur gövdesinin çok gerisinde kalır; dönme başladığı anda bir yandaki eklem yüzleri birbirine bastırır, öbür yandakiler ayrılmaya çalışır ve hareket kısa sürede durur. Bel, dönmeyi eklem yüzlerinin dizilişiyle kilitler.

En alttaki basamakta, bel ile sakrum arasında, yüzler biraz daha öne döner. Bu yön, eğik duran sakrumun üstünde omurun öne doğru kaymasına direnç gösterir.

En çok taşıyan en az döner

Bu düzenin bir mantığı vardır. Yüklü bir sütuna yapılabilecek en zorlayıcı şeylerden biri onu burmaktır. Eğilmede yük hâlâ sütun boyunca akar; burulmada ise sütunun her kesiti bir komşusuna göre makaslanır. Omurlar arasındaki disk de basıya iyi dayanır, ama burulma onu en kolay zorlayan yüklerden biridir.

Bel bölgesi omurganın en çok yük taşıyan bölümüdür ve en az dönen bölümüdür. Bel bölgesinde açık kalan hareketler, öne arkaya ve yana eğilme, yükü omurganın ekseni boyunca tutan hareketlerdir. Kilitlenen hareket ise yüklü bir sütunu en çok zorlayandır.

Klinik bağ: duruşla daralan kanal

Açılıştaki öğretmene dönelim. Erişkinde omurilik çoğunlukla ilk bel omurlarının hizasında, conus medullaris denen sivri bir uçla sonlanır. Bel omurlarının kanalında omurilik değil, aşağıya doğru uzanan sinir kökleri, bir at kuyruğunu andıran demet bulunur. Bel kanalı boyun kanalı kadar geniş değildir; yaşla birlikte daralabilir.

Yıllar içinde küçük eklemlerin çevresinde kemik çıkıntıları oluşabilir. Yayları birbirine bağlayan ligamentum flavum kalınlaşabilir, diskler de arkaya doğru kabarabilir. Üçü birlikte kanalı ve sinir köklerinin çıktığı delikleri daraltır. Belin duruşu bu daralmayı değiştirir. Bel geriye yaslandığında ya da dik durulduğunda, kalınlaşmış bağ kanalın içine doğru kıvrılır ve küçük eklemler birbirine yaklaşır; kanal daha da daralır. Öne eğilindiğinde ise bağ gerilir, yaylar birbirinden uzaklaşır ve kanal bir miktar genişler.

Öğretmenin yürüyünce başlayan, oturunca ya da öne eğilince geçen bacak yakınmaları bu yüzden duruşa bağlıdır. Alışveriş arabasına yaslanmak ve bisiklet çevirmek, belin öne eğik kaldığı etkinliklerdir; yokuş aşağı inmek ise beli geriye yaslar. Bacak damarlarının daralmasında yakınmalar yürüyüşle başlar ve çoğu zaman yalnız durmakla geçer. Bel kanalı darlığında ise rahatlamak için belin öne eğilmesi ya da oturmak gerekir. Hekimin nabızları yoklamasının nedeni bu ayrımı yapmaktır. Tedavi yakınmanın ağırlığına göre seçilir: egzersiz ve ilaçtan, kanalı genişleten cerrahiye kadar uzanır.

Kendin dene

Toparlayalım

• Bel omurları omurganın en iri gövdeli omurlarıdır ve kaburgayla eklem yapmaz.
• Dikensi çıkıntıları kısa, kalın ve yataydır; aralarında geniş boşluklar kalır.
• Kaburga öğesi belde yan çıkıntının, processus costalis'in, içine karışmıştır.
• İki kısıt kalktığı hâlde dönme açılmaz; sebep eklem yüzlerinin dizilişidir.
• Bel omurlarının eklem yüzleri birbirini kavrar; öne arkaya kaymaya izin verir, dönmeyi kilitler.
• En çok yük taşıyan bölge en az döner; açık kalan hareketler yükü eksen boyunca tutar.
• Kanal dik duruşta ve geriye yaslanınca daralır, öne eğilince genişler; bel kanalı darlığının yakınmaları bu yüzden duruşa bağlıdır.

Bu derste omurganın ayrı ayrı duran son omurlarına baktık. Bir sonraki derste en alt uca iniyoruz; orada omurlar birbirinden ayrı değil, kaynaşmış durur. Sinir köklerinin omurgadan çıktığı kapıların iki omurun arasında oluştuğunu biliyoruz. Omurlar kaynaşıp aralarındaki boşluk kalkınca bu kapıların nereye gittiğini ve kaynaşmış kemiğin yükü kalçaya nasıl aktardığını soracağız. Sakrum ve Koksiks.