Kurs 05 Genel Tekrarı

Açılış

Bir marangoz tahtaya oyuk açarken keskisi kayar ve sol işaret parmağının avuç yüzünü, orta eklemin kıvrım çizgisinin hemen üstünden çaprazlamasına keser. Yara hemen kanar; kenarları birbirinden uzaklaşır ve aralanır. Marangoz parmağının ucunun dış yanında bir uyuşukluk fark eder. Acil serviste hekim yarayı yıkar, parmağı bükmesini ve açmasını ister, parmak ucunun iki yanındaki duyuyu ayrı ayrı sınar ve yaranın tendon kılıfına ulaşıp ulaşmadığına bakar. Yarayı kapatırken de kesinin kıvrım çizgisini geçtiğini not eder. Birkaç santimetrelik bu kesik, bu kursta gördüğümüz hemen her yapıya dokunmuştur.

Tek bir kesik, derinin katmanlarından fasyaya kadar hangi yapıları ilgilendirir? Hekimin yaptığı her sınama hangi anatomik bilgiye dayanır? Ve kursun bölümleri bu tek yarada nasıl birleşir?

Bu derste ne olacak

Önce derinin katmanlarını ve kalın deriyi bu yaranın yüzeyinden başlayarak yeniden kuracağız. Sonra derinin eklerini, damar, sinir ve lenf ağlarını yaranın kenarında ve çevresinde tanıyacağız. Ardından derinin altındaki deri altı dokusuna, derin fasyaya ve tendon kılıfına ineceğiz. Son olarak yaranın yönünü deri çizgileriyle okuyacak ve iyileşmenin kursun yüzey haritalarıyla nasıl ilişkili olduğunu özetleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Yüzey: katmanlar ve kalın deri

Ders 05-01'de derinin bedenin en geniş organı olduğunu ve birbiriyle çelişen işleri, engel olmayı, duyu almayı, ısı vermeyi aynı yüzeyde birleştirdiğini gördük. Bu çelişki derinin katmanlı yapısıyla çözülür. En dışta damarsız epidermis yer alır; hücreleri en alttaki bazal katmanda bölünür, yukarı doğru olgunlaşır ve en üstte ölü, boynuzlaşmış bir engel tabakasına dönüşür. Altında damarlı ve sinirli dermis, onun altında yağlı deri altı dokusu bulunur.

Marangozun yarası kalın deridedir. Avuç ve parmakların avuç yüzünde epidermis kalındır, yüzeyde sürtünme sırtları uzanır ve kıl yoktur. Dermis ile epidermis birbirine papillalar ve sırtlarla kenetlenir; bu kenetlenme derinin kayan bir nesneyi kavrarken yerinden sıyrılmamasını sağlar. Yara dermisin içine kadar indiği için kenarlar aralanır ve kanama başlar.

Ekler ve deri hücreleri

Kalın deride kıl ve yağ bezi yoktur, ama ekrin ter bezleri, glandulae sudoriferae, çok yoğundur. Bu bezlerin terinin sürtünme sırtlarını nemli tutarak kavramaya yardım ettiği düşünülür. Yaranın kenarlarındaki ter bezi kanalları ve deri ekleri, sığ yaralarda epidermisin yeniden kurulmasında hücre kaynağı olur. Derin ve geniş yaralarda ise bu kaynaklar da kaybolur ve iyileşme kenarlardan, yavaşça gerçekleşir.

Epidermisin içinde keratinositlerin yanında pigment yapan melanositler, bağışıklık nöbetçisi Langerhans hücreleri ve dokunmayla ilişkili Merkel hücreleri bulunur. Yara kirlenmişse, Langerhans hücreleri yaraya giren maddeleri yakalayıp lenf yoluyla bağışıklık sistemine taşır. Ten rengi farkları, melanositlerin sayısından çok, ürettikleri pigmentin miktarından ve türünden kaynaklanır; iyileşen yaranın iz rengi de bu yüzden kişiden kişiye farklı olur.

Damar, sinir ve lenf

Dermiste atardamarlar iki katlı bir ağ kurar; yüzeydeki ağdan papillalara ilmekler uzanır ve derinin ısı vermesinde toplardamar ağı rol oynar. Marangozun yarasının hemen kanaması, kesinin dermisteki bu ağlara ulaştığını gösterir. Parmakta deri altı dokusunda, parmağın iki yanında uzanan parmak atardamarları ve sinirleri bulunur.

Parmak ucunun dış yanındaki uyuşukluk, işaret parmağının o yanındaki parmak sinirinin, nervus digitalis palmaris proprius'un, kesilmiş olabileceğini düşündürür. Hekim bu yüzden parmak ucunun iki yanını ayrı ayrı sınar. Parmak ucunda iki nokta ayrımı birkaç milimetre kadar incedir, çünkü burada algılayıcılar yoğun ve alıcı alanlar küçüktür. Sinirin alanı ile omurilik kökünün dermatomu farklı haritalardır; parmağın bir yanındaki keskin sınırlı uyuşukluk köke değil, sinirin kendisine işaret eder.

Yaradan dokuya giren sıvı ve mikroplar, papiller dermiste kör uçla başlayan lenf kılcallarıyla toplanır. Elin derisinin lenfi koldan yukarı, koltuk altındaki düğümlere doğru akar. Enfekte bir parmak yarasında koldan yukarı uzanan kırmızı çizgiler ve koltuk altında şişen düğümler bu yolu görünür kılar.

Fasya ve tendon kılıfı

Ders 05-25'te derinin altındaki bağ dokusu katmanlarının, fasyanın, yapıları sardığını, ayırdığını ve aralarında kaymayı sağladığını gördük. Parmağın avuç yüzünde deri altı dokusu incedir ve kıvrım çizgilerinde deri alta sıkıca bağlanır. Hemen altında bükücü tendonlar, lifli halka makaraların tuttuğu bir kanalın içinde, çift duvarlı bir tendon kılıfıyla, vagina synovialis tendinis, sarılı olarak kayar.

Hekimin parmağı büktürmesi tendonun sağlam olup olmadığını, yaranın kılıfa ulaşıp ulaşmadığına bakması ise enfeksiyon riskini değerlendirmek içindir. Kılıfın iki duvarı arasındaki aralık bir potansiyel boşluktur. Bir mikrop bu aralığa girerse, kılıf boyunca hızla yayılabilir ve parmak şişer, bükük durur, açılmaya çalışıldığında şiddetle ağrır. Hareketi kolaylaştıran kayma düzlemi, yayılımın da yolunu açar.

Yaranın yönü ve iyileşme

Ders 05-33'te deride baskın gerilim yönleri bulunduğunu ve kesinin bu yönlere göre konumunun yaranın aralanmasını belirlediğini gördük. Marangozun kesiği orta eklemin fleksür çizgisini çaprazlamasına geçmektedir. Parmak her büküldüğünde yaranın kenarları gerilir ve iyileşen doku bu gerilime maruz kalır. Böyle bir iz zamanla kısalarak parmağın açılmasını kısıtlayabilir; el cerrahlarının parmakta düz kesi yerine zikzak kesileri tercih etmesinin nedeni budur.

İyileşmede kolajen yaranın yüzeyine paralel, sık demetler hâlinde dizilir ve iz, sağlam derinin gücüne hiçbir zaman tam olarak ulaşmaz. Kursun son bölümündeki yüzey haritaları aynı soruyu farklı yönlerden sorar. Langer, Kraissl ve fleksür çizgileri derinin hangi yönde gerildiğini, yanık alanı haritaları derinin ne kadarının kaybolduğunu, basınç yaralanması haritaları ise derinin nerede en çok yük taşıdığını gösterir. Her harita, derinin bir işinin bedendeki dağılımıdır.

Kendin dene

Toparlayalım

• Deri, çelişen işleri katmanlarla çözer: damarsız epidermis engeli, damarlı ve sinirli dermis beslenmeyi ve duyuyu, deri altı dokusu yastığı ve bağlantıyı üstlenir.
• Kalın deride sürtünme sırtları, kalın bir epidermis ve bol ekrin ter bezi vardır; kıl ve yağ bezi yoktur.
• Deri ekleri ve epidermisteki hücreler hem korumada hem de yaranın yeniden örtülmesinde rol oynar; ten rengi pigmentin miktarından ve türünden gelir.
• Dermisin damar ağları kanamayı, parmak sinirinin alanı uyuşukluğun yerini, lenf yolu enfeksiyonun koltuk altına ilerleyişini açıklar.
• Fasya yapıları sarar ve aralarında kaymayı sağlar; tendon kılıfı bir kayma düzlemidir ve enfeksiyon onun boyunca yayılabilir.
• Fleksür çizgisini dik geçen bir yara her bükülmede gerilir ve kısalan bir iz bırakabilir.
• Kursun yüzey haritaları derinin gerilim yönünü, kayıp alanını ve yük taşıdığı noktaları gösterir.

Bu kursta bedenin dış örtüsünü ve onu saran bağ dokusu katmanlarını gördük. Bir sonraki kursta bu örtünün altındaki taşıyıcı çerçeveye, iskelete geçeceğiz: taşımak için sert, hareket etmek için bükülebilir olması gereken bir sistemin bu çelişkiyi yüzlerce parçaya bölünerek nasıl çözdüğünü, bölünmenin hangi yeni sorunu doğurduğunu ve kemiklerin neden içi boş olduğunu göreceğiz. İskelet Sisteminin Genel Haritası.