Kritik Gelişim Dönemleri

Açılış

Kızamıkçığa karşı aşısı olmayan iki gebe kadın, aynı ay içinde, aynı okulda çalışan ve kızamıkçık geçiren bir öğretmenle temas eder. Kan tahlilleri ikisinin de enfeksiyonu geçirdiğini gösterir. Kadınlardan biri o sırada gebeliğinin yedinci haftasındadır, öbürü yirmi beşinci haftasında. Kadın doğum uzmanı iki kadına çok farklı şeyler anlatır. Yedinci haftadaki kadına, virüsün bebeğin gözünü, kalbini ve kulağını etkileme olasılığının yüksek olduğunu ve bunun ayrıntılı biçimde değerlendirilmesi gerektiğini söyler. Yirmi beşinci haftadaki kadına ise bebeğin yapısal bir sorun yaşama olasılığının çok düşük olduğunu, ama yine de izlenmesi gerektiğini anlatır. Aynı virüs, aynı kaynak, aynı tahlil sonucu; ama sonuç beklentisi tamamen farklıdır. Farkı yaratan şey, virüsün ne olduğu değil, ne zaman geldiğidir.

"Kritik dönem" tek bir takvim aralığı mıdır? Aynı etki gelişimin farklı zamanlarında neden farklı sonuçlar verir? Ve kritik dönem geçtikten sonra bebek artık güvende midir?

Bu derste ne olacak

Önce kritikliğin neden bir yapı ile bir zamanın eşleşmesi olduğunu kuracağız. Sonra aynı etkinin farklı zamanlarda neden farklı türde sonuçlar verdiğini çıkaracağız. Ardından duyarlılığın gelişimin ilk haftalarında neden önce düşük, sonra yüksek olduğunu ele alacağız. Son olarak penceresi uzun olan sistemleri ve "o dönem geçti, artık güvenli" cümlesinin neyi yanlış söylediğini inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Kritiklik bir eşleşmedir

Ders 04-52'de iki şey gördük: organların kurulum kararları az sayıda hücreyle verilir ve sonradan düzeltilemez; her organın kendi kurulum penceresi vardır. Bu ikisi bir araya geldiğinde kritik dönem kavramı ortaya çıkar. Bir yapı, planının kurulduğu pencerede, dış etkilere karşı en savunmasız durumdadır.

Ama her yapının penceresi farklı olduğu için, kritik dönem tek bir takvim aralığı değildir. Kalbin bölmeleri dördüncü ile yedinci haftalar arasında kurulur; damağın iki yarısı ise daha sonra kaynaşır. Kalp için kritik olan bir hafta, damak için henüz önemsiz olabilir. "Kritik dönem ne zaman?" sorusu bu yüzden eksiktir; "hangi yapı için?" diye sorulmadıkça cevaplanamaz. Kritiklik, bir yapı ile bir zaman aralığının eşleşmesidir.

Zaman sonucu nasıl değiştirir

Zararlı bir etki gelişimin bir anında ortaya çıktığında, o anda planı kurulmakta olan yapıları etkiler. Henüz kurulmaya başlamamış yapılar etkilenmez; planı çoktan kurulmuş yapılar ise artık kurulum hatasına açık değildir.

Açılıştaki iki kadının farkı buradan çıkar. Gebeliğin yedinci haftası, döllenmeden sonraki beşinci haftaya denk gelir. Bu dönemde gözün merceği, kalbin bölmeleri ve büyük damarları ve iç kulağın sarmal kanalı, ductus cochlearis, kurulmaktadır. Kızamıkçık virüsü bu hücrelerin çoğalmasını ve yerleşmesini bozarsa, bebekte mercekte bulanıklık, kalpte bölme ya da damar bozukluğu ve işitme kaybı görülebilir. Avustralyalı göz hekimi Norman Gregg 1941'de, bir kızamıkçık salgınından sonra doğan bebeklerde doğuştan katarakt sıklığının arttığını bildirdiğinde, gebelikte geçirilen bir enfeksiyonun bebeğin yapısını bozabileceği ilk kez açıkça gösterilmiş oldu.

Yirmi beşinci haftada ise bu organların planları çoktan kurulmuştur. Virüs bebeğe yine ulaşabilir, ama artık kurulum değil büyüme ve olgunlaşma dönemindeki dokularla karşılaşır. Yapısal bir bozukluk bekleme olasılığı çok düşüktür. Aynı etki, erken geldiğinde yapıyı, geç geldiğinde işlevi ya da büyümeyi etkileme eğilimindedir. Zaman, sonucun yalnızca olasılığını değil, türünü de belirler.

Bir organ içinde bile zaman fark yaratır. Kalbin erken kurulan bölümleri ile geç kurulan bölümleri farklı haftalarda duyarlıdır; iç kulağın işitme işlevi, gözün merceğinden daha uzun bir süre etkilenmeye açık kalır. Bu yüzden kızamıkçık geçirilen hafta ilerledikçe göz ve kalp bozukluklarının olasılığı azalırken, işitme kaybı bir süre daha görülmeye devam eder.

Duyarlılık neden önce düşük, sonra yüksek

Döllenmeden sonraki ilk iki haftada embriyo, Ders 04-13'te gördüğümüz gibi, birbirinin yerini tutabilen az sayıda hücreden oluşur. Bu dönemde zararlı bir etki hücrelerin çoğunu yok ederse gebelik sona erer. Yalnızca birkaç hücreyi yok ederse, geri kalan hücreler onların işini üstlenir ve embriyo iz kalmadan toparlanır. Bu yüzden bu iki hafta "ya hep ya hiç" dönemi olarak anılır; yapısal bozukluk bu dönemde nadiren ortaya çıkar.

Üçüncü haftadan itibaren hücreler belirli kaderlere bağlanır ve organların planları kurulmaya başlar. Artık bir hücre grubunun kaybını başka hücreler tamamlayamaz; kaybolan grup, kuracağı yapıyla birlikte kaybolur. Duyarlılık bu dönemde, döllenmeden sonraki üçüncü ile sekizinci haftalar arasında, en yüksek düzeyine çıkar. Büyük yapısal bozuklukların çoğunun kökeni bu aralıktadır. Dokuzuncu haftadan sonra yeni plan kurulmadığı için büyük yapısal bozukluk olasılığı azalır, ama dokuların büyüme ve olgunlaşma sırasında etkilenmesi sürer.

Duyarlılık bu yüzden bir çizgi değil, bir eğridir: ilk iki haftada düşük, organ planlarının kurulduğu haftalarda en yüksek, fetal dönemde yeniden azalan ama sıfıra inmeyen bir eğri.

Uzun pencereli sistemler

Bazı sistemlerin penceresi kısa değildir. Beyin, sinir borusunun, tubus neuralis, kapanmasıyla başlayan ve doğumdan sonra yıllarca süren bir gelişim geçirir; sinir hücrelerinin çoğalması, göçü ve bağlantı kurması gebeliğin tamamına yayılır. Bu yüzden beyin, gebeliğin her döneminde zararlı etkilere açıktır. Göz, iç kulak, dişler ve dış üreme organları da embriyonik dönemin sonrasına uzanan gelişim süreçlerine sahiptir.

Bazı yapılar ise hiç kurulum hatası yapmadan geç dönemde işlev bozukluğuna uğrayabilir. Ders 04-49'da gebeliğin son aylarında prostaglandin yapımını bastıran ilaçların, planı çoktan kurulmuş olan ductus arteriosus'u daraltabildiğini gördük. Gebeliğin ikinci yarısında bebeğin böbreklerinin kan akımını düzenleyen sistemi etkileyen bazı tansiyon ilaçları da, böbreklerin yapısı kurulmuş olsa bile işlevini bozarak amniyon sıvısının azalmasına yol açabilir.

"Geçti, güvenli" neyi yanlış söyler

"Kritik dönem geçti, artık güvenli" cümlesi, kritik dönemi tek bir aralık sanmaktan doğar. Bu cümle iki şeyi yanlış söyler. Belirli bir yapının penceresi geçmiş olabilir, ama başka bir yapının penceresi açıktır. Yapısal bozukluk olasılığı azalmış olabilir, ama işlevsel bozukluk ve büyüme geriliği olasılığı sürer.

Doğru cümle her zaman bir yapıyı ve bir sonuç türünü adlandırır: "Kalbin bölmelerinin kurulum penceresi geçti; bu etkenin kalpte yapısal bir bozukluk yapma olasılığı artık düşük." Bu cümle aynı zamanda neyi söylemediğini de bilir: beyin, böbrekler ve büyüme hakkında bir şey söylemez.

Klinik bağ: haftayı sormak

Gebelikte bir ilaç, bir enfeksiyon ya da başka bir etkenle karşılaşan bir kadının hekimine sorduğu ilk soru "bu bebeğe zarar verir mi?" olur. Hekimin ilk sorusu ise "hangi haftada?" dır. Etkenin gebeliğin hangi haftasında ortaya çıktığı, o sırada hangi yapıların kurulmakta olduğunu ve hangi sonuçların olası olduğunu belirler. Bu yüzden gebelik haftasının doğru bilinmesi, ilk üç aydaki ultrason ölçümünün en önemli katkılarından biridir.

Kızamıkçık örneği aynı zamanda korunmanın mantığını da gösterir. Enfeksiyonun en çok zarar verdiği haftalar, kadınların bir bölümünün gebe olduğunu henüz bilmediği haftalardır. Bu yüzden kızamıkçığa karşı korunma gebelikten önce, çocukluk aşılarıyla ve gerekirse gebelik planlanırken yapılan aşıyla sağlanır. Canlı virüs içeren bu aşı gebelikte yapılmaz; aşının ardından bir süre gebelikten kaçınılması önerilir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Kritik dönem, belirli bir yapının planının kurulduğu ve en duyarlı olduğu aralıktır; tek bir takvim aralığı değil, bir yapı ile bir zamanın eşleşmesidir.
• Zararlı bir etki o anda kurulmakta olan yapıları etkiler; zaman sonucun hem olasılığını hem türünü belirler.
• Erken gelen etki yapıyı, geç gelen etki işlevi ve büyümeyi etkileme eğilimindedir.
• Kızamıkçık erken haftalarda göz, kalp ve ductus cochlearis bozukluklarına yol açabilir; işitme kaybı daha uzun bir süre görülmeye devam eder.
• İlk iki hafta ya hep ya hiç dönemidir; üçüncü ile sekizinci haftalar arasında duyarlılık en yüksektir, fetal dönemde azalır ama sıfıra inmez.
• Beyin, tubus neuralis'in kapanmasından doğumdan sonrasına kadar uzun bir pencereye sahiptir.
• Planı kurulmuş yapılar da geç dönemde işlev bozukluğuna uğrayabilir; ductus arteriosus ve bebeğin böbrekleri buna örnektir.
• "Geçti, güvenli" yerine yapıyı ve sonuç türünü adlandıran bir cümle kurulmalıdır; hekimin ilk sorusu "hangi haftada?" dır.

Bu derste zamanın bir etkenin sonucunun türünü nasıl belirlediğini gördük. Bir sonraki derste etkenin kendisine bakacağız: "teratojen" sözünün bir madde sınıfını değil bir ilişkiyi adlandırdığını, bu ilişkinin etken, miktar, pencere ve yapı olmak üzere dört değişkenli olduğunu ve neden kesin değil olasılıksal olduğunu göreceğiz. Teratojen Kavramı.