Kraissl ve Fleksür Çizgileri

Açılış

Elli yaşında bir adam sabah uyandığında yüzünün sağ yarısının ağırlaştığını hisseder. Aynaya baktığında ağzının sağ köşesinin aşağı sarktığını görür; dişlerini fırçalarken su ağzının o yanından akar. Kaşlarını kaldırmaya çalıştığında alnının sol yarısında her zamanki yatay kırışıklar belirir, sağ yarısı ise dümdüz kalır. Sağ gözünü sıkıca kapatamaz ve gözünün çevresindeki ince çizgiler de o yanda silinmiştir. Hekim yüzün sağ yarısının kaslarını uyaran sinirin geçici olarak işlemediğini söyler. Adamın yaşıyla birlikte derin kırışıklar olarak yerleşmiş çizgiler bile, altındaki kaslar kasılmayınca bir gecede yarı yarıya kaybolmuştur.

Derideki kırışıklar ve çizgiler neden belirli yönlerde oluşur? Kırışıkların yönü altındaki kaslarla nasıl ilişkilidir? Ve eklemlerin üzerindeki kalıcı çizgiler, kırışıklardan neden farklı bir şeydir?

Bu derste ne olacak

Önce Langer'in durağan haritasının göremediği bir şeyi, hareketle oluşan gerilimi ve onun ürettiği çizgileri göreceğiz. Sonra Kraissl'in kırışık çizgilerini ve bu çizgilerin altlarındaki kaslara göre neden belirli bir yönde uzandığını ele alacağız. Ardından eklemlerin bükülme yerlerindeki fleksür çizgilerini ve bunların yüzey işareti olarak kullanımını açıklayacağız. Son olarak yüz felcinde kırışıkların kaybolmasını ve kırışıklara yapılan kas gevşetici iğneleri inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

Durağan haritanın göremediği

Ders 05-33'te Langer'in haritasının kadavrada, dinlenme hâlindeki deride çıkarıldığını gördük. Canlı bir yüzde ise deri hiçbir zaman uzun süre dinlenmez. Mimik kasları gün boyunca binlerce kez kasılır ve gevşer; eklemler bükülür ve açılır. Her kasılma ve her bükülme deriyi belirli bir yönde sıkıştırır ve bu sıkıştırma, Langer'in yöntemiyle görülemeyen yeni çizgiler doğurur.

Hareketle oluşan çizgiler iki ayrı kaynaktan gelir. Mimik kasları gibi deriye doğrudan tutunan kaslar kasıldıklarında üstlerindeki deriyi kendi lif yönleri boyunca toplar ve deri bu yöne dik kırışıklar oluşturur. Eklemler büküldüğünde ise deri, eklemin bükülme hattı boyunca katlanır. İki kaynak farklı yerlerde, farklı yönlerde ve farklı derinliklerde çizgiler üretir.

Kraissl: kasa dik kırışıklar

Amerikalı cerrah Cornelius Kraissl 1951'de, cerrahi kesiler için Langer'in kadavra haritası yerine canlı derideki kırışıklara bakılmasını önerdi. Kraissl'e göre kırışıklar, altlarındaki kasların kasılma yönüne dik uzanır. Bir kas kısaldığında üstündeki deriyi kendi doğrultusunda büzer; deri bu doğrultuya dik bir dizi kıvrım oluşturarak katlanır. Yaşla birlikte derinin esnekliği azaldıkça bu kıvrımlar kalıcı kırışıklara dönüşür.

Yüz bu ilkenin en açık görüldüğü yerdir. Alındaki kas, musculus occipitofrontalis'in ön karnı, venter frontalis, dikey liflerle kaşları yukarı çeker; alın kırışıkları yataydır. Kaşların arasında yatay uzanan küçük kaslar kaşları birbirine yaklaştırır ve kaş arasında dikey çatık çizgileri oluşur. Gözü halka gibi çevreleyen musculus orbicularis oculi göz kenarında ışınsal "kaz ayağı" çizgilerini, ağzı çevreleyen musculus orbicularis oris ise dudakların çevresinde dikey çizgileri doğurur.

Amerikalı plastik cerrah Albert Borges 1984'te, canlıda gevşek deriyi parmaklar arasında farklı yönlerde sıkıştırarak bulunan gevşek deri gerilim çizgilerini tanımladı. Deri bir yönde sıkıştırıldığında ince, düzgün ve paralel kıvrımlar oluşturur, öbür yönde ise düzensiz biçimde kabarır. Düzgün kıvrımların yönü, o bölgede derinin gevşek durumdaki baskın gerilim çizgisini gösterir. Bu çizgiler yüzün büyük bölümünde kırışıklarla örtüşür ve bugün yüz cerrahisinde en sık başvurulan haritadır.

Fleksür çizgileri: eklemin katlanma hattı

Eklemlerin büküldüğü yerlerde deri, kırışıklardan farklı bir yapı oluşturur. Ders 05-04'te avuç içinde ve parmakların avuç yüzünde gördüğümüz kıvrım çizgileri, derinin alttaki derin dokuya sıkıca tutunduğu hatlardır. Bu hatlarda deri altı dokusu çok incedir ve deri her bükülmede aynı yerden katlanır. Kırışıklar yaşla belirginleşirken fleksür çizgileri doğumdan önce oluşur ve ömür boyu yerinde kalır.

Fleksür çizgileri altlarındaki eklemlerin yerini gösterdiği için önemli yüzey işaretleridir. Bileğin ön yüzündeki en alt çizgi, bilek tünelinin tavanını oluşturan retinaculum musculorum flexorum'un üst kenarına yakın uzanır. Parmakların orta ve uç çizgileri parmak eklemlerinin hizasında bulunur, parmak dibindeki çizgi ise altındaki eklemin biraz ötesindedir. Dirseğin ve dizin arkasındaki çizgiler de eklem bükülme hattını izler.

Fleksür çizgileri bir eklemin bükülme ekseninin deriye düşen izidir ve çevresindeki gerilim her bükülmede yön değiştirir. Eklemin yakınında, Langer'in durağan haritasından çok bu çizgiler derinin davranışını belirler. Bir yaranın ya da kesinin bu çizgiyi dik olarak geçmesi, eklem her büküldüğünde iyileşen dokunun gerilmesine yol açar.

Klinik bağ: yüz felcinde kırışıkların kaybolması

Yüzün mimik kaslarını kafatasından çıkan yüz siniri, nervus facialis, uyarır. İskoç cerrah Charles Bell 1821'de bu sinirin yüz kaslarının hareketini sağladığını ve kesildiğinde yüzün o yarısının felç olduğunu gösterdi; sinirin nedeni bilinmeyen ani felci bugün onun adıyla Bell felci diye anılır. Açılıştaki adamda sağ yüz siniri işlemediği için o yandaki kaslar kasılmaz. Alın kası kaşı kaldıramadığı için alnın o yarısı düzleşir; göz çevresindeki halka kas gözü kapatamadığı için göz kenarındaki çizgiler silinir.

Hekim bu tabloyu beyindeki bir felçten alın kırışıklarına bakarak ayırabilir. Beyin kabuğundaki bir hasarda alın kası çoğunlukla korunur, çünkü alnı uyaran sinir hücreleri beynin iki yarısından da uyarı alır. Bu yüzden alnın kırışabilmesi hasarın beyinde olduğunu, alnın düzleşmesi ise hasarın yüz sinirinin kendisinde olduğunu düşündürür. Bell felçlerinin çoğu haftalar ya da aylar içinde kendiliğinden düzelir.

Aynı ilke güzellik amacıyla yapılan kas gevşetici iğnelerin de temelidir. Botulinum toksini bir kasın sinir uçlarından uyarı almasını geçici olarak engeller ve kas birkaç ay boyunca kasılamaz. Kaş arasına, alına ya da göz kenarına yapılan iğneler altta yatan kası gevşetir ve kasın ürettiği kırışık yumuşar. Etki birkaç ay sonra sinir uçlarının yenilenmesiyle kaybolur ve kırışıklar yeniden belirginleşir.

Kendin dene

Toparlayalım

• Langer'in durağan haritası, canlıda kasların ve eklemlerin hareketiyle oluşan gerilimi göstermez.
• Kraissl 1951'de cerrahi kesiler için canlıdaki kırışıklara bakılmasını önerdi; kırışıklar altlarındaki kasların kasılma yönüne diktir.
• Alında venter frontalis yatay, musculus orbicularis oculi göz kenarında ışınsal, musculus orbicularis oris dudak çevresinde dikey çizgiler doğurur.
• Borges 1984'te canlıda sıkıştırmayla bulunan gevşek deri gerilim çizgilerini tanımladı; bu çizgiler yüzde kırışıklarla büyük ölçüde örtüşür.
• Fleksür çizgileri derinin derin dokuya tutunduğu ve eklemle birlikte katlandığı kalıcı hatlardır; bilekte retinaculum musculorum flexorum'un yerini gösterir.
• Bell felcinde nervus facialis işlemediği için yüzün o yarısında alın ve göz çevresi kırışıkları kaybolur; beyindeki felçte alın çoğunlukla korunur.
• Botulinum toksini kası geçici olarak gevşeterek kasın ürettiği kırışığı yumuşatır.

Bu derste deriyi hareket hâlinde şekillendiren çizgileri gördük. Bir sonraki derste bu çizgilerin cerrahideki karşılığına bakacağız: bir kesiye paralel uzanan gerilimin kenarları yalnızca boyuna çektiğini, dik uzanan gerilimin ise kenarları birbirinden ayırdığını, gerilim altında onarılan dokunun neden farklı bir iz bıraktığını ve eklemlerin yakınında hangi çizginin baskın olduğunu göreceğiz. Cerrahi İnsizyon ve Skar Yönelimi.