Koryonisite ve Amniyonisite

Açılış

İkiz gebeliği olan bir kadının on ikinci hafta ultrasonunda uzman, iki bebeği ayıran zarın plasentaya birleştiği noktaya bakar. Zar plasentaya, aralarında bir doku kaması olmadan, ince bir çizgi hâlinde dik açıyla değmektedir. Uzman raporuna iki bebeğin tek bir plasentayı ve tek bir dış zarı paylaştığını, ama her birinin kendi iç zarı olduğunu yazar ve on altıncı haftadan itibaren iki haftada bir ultrason ister. Yirminci haftadaki kontrolde bulgular değişmiştir. Bebeklerden birinin çevresinde sıvı neredeyse hiç kalmamıştır; zarı üzerine yapışmış gibidir ve idrar kesesi görülmemektedir. Öbür bebeğin çevresinde ise sıvı olağandan çok fazladır ve idrar kesesi büyüktür. Kadın, aynı rahimdeki iki bebeğin neden bu kadar farklı durumda olduğunu sorar. Cevap, paylaştıkları plasentanın içindeki damarlardadır; ve bu paylaşımın olup olmadığı, gebeliğin on ikinci haftasında o zar çizgisine bakılarak anlaşılmıştı.

İkiz gebelikte neden iki ayrı sayı, dış zar ve iç zar sayısı, ayrı ayrı sorulur? Bu iki zarf neden farklı zamanlarda kurulur ve bu sıra hangi birleşimleri mümkün kılar? Ve tek bir plasentayı paylaşmak ikizler için neden önemlidir?

Bu derste ne olacak

Önce iki zarfı, koryonu ve amniyonu, ve her birinin ne zaman kurulduğunu göreceğiz. Sonra bu kuruluş sırasının iki sayı arasında nasıl tek yönlü bir bağ yarattığını ve hangi birleşimin neden hiçbir zaman ortaya çıkamayacağını ele alacağız. Ardından zar düzeninin gebeliğin erken döneminde ultrasonla nasıl belirlendiğini açıklayacağız. Son olarak tek plasentayı paylaşan ikizler arasındaki damar bağlantılarının yol açabildiği tabloyu inceleyeceğiz.

Sıfır noktası

Mekanizma

İki zarf, iki iş

Bir ikiz gebelikte her bebeğin çevresinde iki zarf bulunabilir. Dıştaki koryon, blastokistin dış hücre katmanından, trophoblastus'tan, gelişir; plasentayı kuran bölümü, chorion frondosum, villuslarıyla rahim duvarına tutunur. Koryon sayısı, gebelikte kaç ayrı plasenta bulunduğunu belirler. İçteki amniyon ise bebeği saran sıvı kesesinin, cavitas amniotica, duvarıdır. Amniyon sayısı, bebeklerin aynı sıvının içinde mi, ayrı keselerde mi yüzdüğünü belirler.

Ders 04-46'da tek yumurta ikizliğinde ayrılmanın zamanının neyin paylaşılacağını belirlediğini gördük. Bu kuralın ayrıntısı, iki zarfın ne zaman kurulduğundadır.

Kuruluş sırası

Koryonun kaynağı olan dış hücre katmanı, döllenmeden sonraki dördüncü ve beşinci günlerde blastokist oluştuğunda iç hücre kütlesinden, massa cellularis interna, ayrılır. Bu andan sonra dış katman tek bir bütündür ve tek bir koryon kuracaktır. Amniyon ise daha sonra, döllenmeden sonraki sekizinci gün dolaylarında, iç hücre kütlesinin üst tabakasının üzerinde bir boşluk açılmasıyla kurulur.

Sıra hiç değişmez: önce dış zarf, sonra iç zarf. Tek yumurta ikizlerinde topluluğun ikiye ayrıldığı an bu iki olaya göre nerede durursa, ikizler o noktaya kadar kurulmuş zarfları paylaşır, sonra kurulacakları ayrı ayrı kurar. Ders 04-18'de bu üç durumu ayrılma günlerine göre sıralamıştık: dış katman ayrılmadan önce ayrılanlar her şeyi ayrı kurar; dış katman ayrıldıktan sonra ama amniyon açılmadan önce ayrılanlar tek koryonu paylaşır, amniyonlarını ayrı kurar; amniyon açıldıktan sonra ayrılanlar ikisini de paylaşır.

İmkânsız dördüncü

İki sayı iki seçenek alabildiğine göre dört birleşim akla gelir: iki koryon iki amniyon, tek koryon iki amniyon, tek koryon tek amniyon ve iki koryon tek amniyon. Bunlardan dördüncüsü, iki ayrı koryonun içinde tek bir ortak amniyon, hiçbir zaman ortaya çıkmaz.

Nedeni kuruluş sırasıdır. İki ayrı koryon olması için ayrılmanın dış katman kurulmadan önce olması gerekir. O anda amniyon henüz yoktur; her embriyo sonradan kendi amniyonunu kurar. Ortak bir amniyon olması içinse ayrılmanın amniyon açıldıktan sonra olması gerekir; o anda dış katman çoktan tek bir bütün olmuştur. İki koşul aynı anda sağlanamaz.

Bu sıra iki sayı arasında tek yönlü bir bağ kurar. Tek amniyon varsa koryon da kesinlikle tektir. İki koryon varsa amniyon da kesinlikle ikidir. Ama tek koryon olması, amniyonun tek mi iki mi olduğunu söylemez. İki sayının ayrı ayrı sorulmasının nedeni budur: biri öbürünü her zaman belirlemez.

Zar düzeni nasıl belirlenir

Zar düzeni gebeliğin erken döneminde ultrasonla belirlenir. En güvenilir dönem ilk üç aydır; bu dönemde zarlar kalın, ayrımları belirgindir. Gebelik ilerledikçe zarlar incelir, iki plasenta yan yana büyüyüp birleşebilir ve ayrım zorlaşır.

İki ayrı koryon varsa, iki bebeği ayıran zar dört katmanlıdır: iki amniyon ve aralarında iki koryon. Bu zarın plasentaya birleştiği yerde, iki koryonun arasına plasenta dokusu bir kama gibi uzanır ve ultrasonda bir tepe biçimi görülür. Tek koryon varsa, ayıran zar yalnızca iki ince amniyondan oluşur ve plasentaya, açılıştaki uzmanın gördüğü gibi, arasında doku olmadan dik açıyla, bir "T" harfi gibi değer. Bebekleri ayıran hiçbir zar yoksa ve iki göbek kordonu, funiculus umbilicalis, aynı keseye açılıyorsa amniyon tektir.

Klinik bağ: paylaşılan plasentanın damarları

İki ayrı koryonu olan ikizlerin her birinin kendi plasentası ve kendi damar ağı vardır. Plasentaları birleşmiş olsa bile iki ağ arasında önemli bağlantı yoktur. Tek koryonu paylaşan ikizlerde ise tek bir plasentanın içinde iki bebeğin damar ağı birlikte uzanır ve bu ağlar arasında hemen her zaman bağlantılar, anastomosis, bulunur. Kan bu bağlantılardan bir ikizden öbürüne geçebilir.

Çoğu gebelikte bağlantılar iki yönde akan kanı dengeler. Ama bazı gebeliklerde bir ikizin atardamarından öbürünün toplardamarına giden, tek yönlü ve derin bağlantılar ağır basar. Kan sürekli olarak bir bebekten öbürüne akar. Kan veren bebek, Ders 04-42'de gördüğümüz akışa uygun olarak, az idrar üretir; idrar kesesi küçülür ya da görünmez olur, çevresindeki sıvı tükenir ve zarı üzerine yapışır. Kan alan bebeğin dolaşımına fazla kan yüklenir; çok idrar üretir, kesesi büyür ve çevresindeki sıvı aşırı artar. Kalbi bu yük altında zorlanabilir. Açılıştaki ikizlerin yirminci haftadaki görüntüsü budur.

Bu tablonun gebeliğin ilk yarısının sonunda ve ikinci yarısının başında ortaya çıkabilmesi, tek koryonlu ikizlerin on altıncı haftadan itibaren sık aralıklarla izlenmesinin nedenidir. Ağır durumlarda, uzmanlaşmış merkezlerde, rahmin içine ince bir kamerayla girilerek plasentanın yüzeyindeki bağlantılar lazerle kapatılır; böylece tek plasenta işlevsel olarak iki ayrı plasentaya bölünür. Bağlantıların varlığı, ikizlerden birinin rahimde kaybedilmesi durumunda öbürünü de etkileyebilir; bu da tek koryonlu gebeliklerin neden ayrı bir dikkatle izlendiğini açıklar.

Tek amniyonlu ikizlerde bu riske, aynı kesede yüzen iki kordonun birbirine dolanabilmesi de eklenir. Zar düzeninin erken dönemde doğru belirlenmesi, gebeliğin nasıl izleneceğini baştan belirler.

Kendin dene

Toparlayalım

• Koryon sayısı kaç plasenta, amniyon sayısı kaç sıvı kesesi bulunduğunu belirler.
• Koryonun kaynağı olan dış katman dördüncü–beşinci günde, amniyon sekizinci gün dolaylarında kurulur.
• Tek yumurta ikizleri ayrılma anına kadar kurulmuş zarfları paylaşır, sonrakileri ayrı kurar.
• İki koryon içinde tek bir ortak amniyon hiçbir zaman oluşamaz; tek amniyon her zaman tek koryonla bulunur.
• Zar düzeni en güvenilir biçimde ilk üç ayda ultrasonla belirlenir; iki koryonda zar plasentaya tepe biçiminde, tek koryonda "T" biçiminde değer.
• Tek koryonlu plasentada ikizlerin damar ağları arasında anastomosis bulunur.
• Dengesiz bağlantılarda kan veren ikizde sıvı tükenir, kan alan ikizde sıvı artar; ağır durumlarda bağlantılar lazerle kapatılır.
• Tek koryonlu gebelikler on altıncı haftadan itibaren sık izlenir; tek amniyonda kordon dolanması riski de vardır.

Bu derste ikizlerin zarlarının nasıl kurulduğunu ve paylaşılan bir plasentanın neden önemli olduğunu gördük. Bir sonraki derste bebeğin kendi dolaşımına bakacağız: akciğerleri sıvıyla dolu ve oksijenini plasentadan alan bir bedende kan dolaşımının haritasının neden doğmuş bir bedendekinden farklı olmak zorunda olduğunu, bu haritada hangi noktalarda kestirme yollara ihtiyaç duyulduğunu ve "temiz kan, kirli kan" ayrımının neden burada geçerli olmadığını göreceğiz. Fetal Dolaşımın Genel Haritası.